Décrire la survenue d’un syndrome des loges et sa prise en charge médico-chirurgicale, dans les suites d’une morsure par serpent exotique en France métropolitaine.

Nous rapportons un cas de morsure par un Crotalus atrox détenu en captivité en France métropolitaine responsable d’une envenimation compliquée d’un syndrome des loges.

Un patient a été mordu à 23h45 au niveau de l’éminence thénar de la main droite alors qu’il nourrissait un Crotalus atrox mature. Il a été admis aux urgences 15minutes après avec une présentation vagale combinant pâleur et frissons qui ont rapidement disparu. Localement, le patient présentait deux effractions cutanées distantes de 15mm associées à un œdème du dos de la main. Il a reçu 120mg de corticoïdes et 1g de paracétamol. Il a ensuite été transféré en unité de soins intensifs pour poursuivre la prise en charge. A H3, l’œdème s’était propagé au tiers inférieur du bras droit et était associé à une paralysie de la main avec un déficit moteur, difficile à évaluer du fait de la douleur. Le reste de l’examen clinique était normal. Trois flacons d’ANTIVIPMYN TRI®, seul antivenin pour Crotalidae américains disponible en France métropolitaine, fournis par la banque française de sérums antivenimeux, ont été administrés. Le patient a présenté une discrète augmentation des monomères de fibrine (max.75μg/mL à H7) et des d-dimères (max.650ng/mL à J2). Les CPK restaient inférieur à 250 UI/L. Les autres tests d’hémostase étaient normaux. À H11, l’œdème avait encore progressé au-dessus du coude, accompagné de signes inflammatoires locaux (érythème et ecchymose) et d’une hypoesthésie du pouce. Le patient a reçu 3 nouveaux flacons d’antivenin. A H17, un diagnostic de syndrome des loges a été confirmé par des mesures de pressions intra-compartimentales à plus de 50mmHg dans les zones thénar, hypothénar, intermétacarpienne et dans le territoire antérieur de l’avant-bras droit. Devant l’impossibilité d’obtenir rapidement des doses supplémentaires d’antivenin, le patient a été rapidement admis en salle d’opération pour réaliser des fasciotomies de décharge, révélant une collection de liquide sur la zone dorsale de la main, mais des muscles préservés. Par la suite, la régression de l’œdème et la stabilisation des troubles de la sensibilité cutanée ont permis au patient de sortir de réanimation à J3, puis de rentrer à domicile à J7. À J20, la mobilité des doigts était presque complète sauf pour le cinquième doigt droit et les plaies de fasciotomies étaient en voie de guérison.

Parmi les antivenins disponibles en France, ANTIVIPMYN TRI® était celui avec la paraspécificité la plus élevée. Malgré l’administration de l’antivenin, le patient a développé un syndrome des loges, une complication rare mais grave de l’envenimation par Vipéridae exotiques. Le traitement de première intention du syndrome des loges est l’administration d’un antivenin spécifique à dose efficace en titration horaire, suivi d’une dose d’entretien. Dans le contexte spécifique des envenimations par serpents exotiques, cet antivenin spécifique peut être indisponible ou en quantité insuffisante sur le territoire et dans un délai incompatible avec une prise en charge optimale. Dans ce cas, les praticiens en charge du patient doivent rapidement discuter du rapport bénéfice/risque d’une fasciotomie dès les premières heures de prise en charge. La mesure des pressions intracompartimentales permet de poser l’indication de la fasciotomie.