Parmi les patients avec une douleur thoracique et élévation de troponine, il est difficile à la phase initiale de leur prise en charge d’identifier ceux qui ont une souffrance myocardique de cause ischémique. Une coronarographie est alors souvent pratiquée afin de ne pas méconnaitre un infarctus du myocarde (IDM) mais elle ne retrouve pas toujours de lésion coupable.

Évaluer les étiologies responsables de douleur thoracique avec élévation de troponine significative sans lésion coupable à la coronarographie et évaluer nos pratiques de prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces patients.

Notre étude était rétrospective portant sur une cohorte de patients consécutifs ayant eu une coronarographie pour suspicion d’IDM sans lésion coupable retrouvée. Nous avons recherché le diagnostic étiologique retenu à l’issue du bilan étiologique effectué et analysé leur prise en charge thérapeutique médicamenteuse.

Sur les 1889 coronarographies réalisées pour suspicion d’IDM entre janvier 2015 et août 2018, 109 (5,8 %) ne retrouvaient pas de lésion angiographiquement coupable. On retrouve une surreprésentation féminine (51 %) dans cette population comparée aux registres de patients coronariens où habituellement seulement un quart sont de sexe féminin. Elle diffère également sur les facteurs de risque cardiovasculaires avec une proportion moins importante de diabétiques (11 % versus 27 %), dyslipidémiques (22 % versus 54 %) pour un âge moyen plus jeune (57 ans versus 68 ans) et un pic de troponine moins élevé. À l’issue du bilan diagnostique : l’étiologie est restée indéterminée dans 29 % des cas. Les principaux diagnostics étaient les myocardites aiguës (22 %), les IDM aussi appelés « MINOCA » (21 %) regroupant diverses causes (rupture/érosion de plaque, spasme, embolie, dissection spontanée), les cardiomyopathies de stress/Tako-Tsubo (14 %) et les cardiomyopathies hypertrophiques ou dilatées (7 %). L’IRM myocardique était l’examen le plus prescrit dans le bilan diagnostic (62 %) ; elle permettait d’établir un diagnostic étiologique dans 85 % des cas dont la majorité des IDM. La ventriculographie (17 %), le test au Methergin (7 %), l’OCT (3 %) et l’ETO (1 %) étaient peu réalisés. En l’absence d’étiologie retrouvée, les traitements les plus introduits étaient une antiagrégation plaquettaire (45 %), un bétabloquant (38 %) et une statine (39 %) malgré l’absence de recommandation (Fig. 1, Tableau 1).

Chez les patients avec douleur thoracique et élévation de la troponine, la coronarographie ne retrouve pas de lésion dans 5,8 % des cas. L’étiologie reste indéterminée dans 29 % des cas. Les autres étiologies les plus fréquentes sont les myocardites aiguës, les IDM à coronaires saines, les cardiomyopathies de stress et les cardiomyopathies hypertrophiques ou dilatées. Bien qu’il n’existe pas de bilan étiologique standardisé, l’IRM myocardique est un examen avec forte rentabilité diagnostique chez ces patients qui doivent être revus précocement à l’issue du bilan pour adapter la prise en charge thérapeutique en fonction de l’étiologie retenue.