La pleurésie purulente ou empyème est définie par la présence, dans l'espace pleural, d'un liquide purulent, épais, parfois fétide ou puriforme, contenant une majorité de polynucléaires neutrophiles altérés. L'incidence globale des pleurésies infectieuses est en augmentation. Leur principale étiologie est parapneumonique. Un terrain favorisant et/ou une affection sous-jacente sont retrouvés dans 80 % des cas ; ils constituent, avec le retard thérapeutique, les principaux facteurs pronostiques. Le diagnostic est porté sur la ponction pleurale dont l'analyse doit comporter au minimum un examen biochimique et bactériologique. Le tableau clinique, l'aspect et l'abondance de l'épanchement ainsi que ses caractéristiques microbiologiques et biochimiques conditionnent le traitement qui repose sur l'association de trois principes fondamentaux : l'antibiothérapie, l'évacuation du liquide pleural infecté et la kinésithérapie respiratoire. L'antibiothérapie doit être débutée rapidement. Tout en étant adaptée au contexte communautaire ou nosocomial, elle doit assurer une couverture des germes anaérobies, puis être secondairement modifiée selon les résultats microbiologiques. Il faut noter que l'identification bactériologique n'est obtenue que dans 60 % des cas et qu'une origine polymicrobienne est retrouvée dans 10 % des cas. L'évacuation pleurale repose principalement sur les ponctions pleurales itératives ou le drainage pleural, qui doivent être idéalement guidés par l'imagerie (échographie pleurale ou scanner). L'adjonction d'un fibrinolytique associé à un agent mucolytique (désoxyribonucléase [ADNase]) pourrait améliorer l'efficacité du drainage. La thoracoscopie vidéoassistée, proposée en deuxième intention après échec de drainage, permet un débridement et un nettoyage de la cavité pleurale. En cas d'échec, une thoracotomie peut être nécessaire. Enfin, la kinésithérapie pleurale doit être prolongée. Malgré des progrès de prise en charge (échographie pleurale, agents intrapleuraux, thoracoscopie vidéoassistée), la mortalité estimée à 15 % dans une série reste préoccupante.