La cryoglobulinémie de type 1 (monoclonale) représente 10 % des cryoglobulinémies. Elle s’associe volontiers à des hémopathies B. Elle se distingue des cryoglobulinémies mixtes (types 2 et 3) par une clinique spécifique due à des occlusions vasculaires par précipitation intraluminale des immunoglobulines dans les petits vaisseaux. Le traitement est celui de l’hémopathie sous-jacente. Lorsqu’il n’y a pas d’indication de traitement liée à l’hémopathie et que la cryoglobulinémie est symptomatique (=vascularite cryoglobulinémique), la première ligne thérapeutique est une corticothérapie forte dose. Les rechutes sont fréquentes, conduisant à une escalade thérapeutique (méthotrexate, alkylants, rituximab), mal codifiée en l’absence de données scientifiques spécifiques. Quatre publications sous forme de case-report ont rapporté l’intérêt du bortézomib dans cette indication. Nous rapportons une série monocentrique de 4 patients, traités par bortézomib en monothérapie pour une vascularite cryoglobulinémique de type 1 sans critère de traitement pour l’hémopathie sous-jacente.

Étude monocentrique rétrospective. Nous avons croisé les données du PMSI du service de médecine interne avec les données du laboratoire d’immunologie sur les 10 dernières années. Nous avons sélectionné les patients avec cryoglobulinémie de type 1, puis éliminé les patients traités pour l’hémopathie sous-jacente.

Nous avons identifié 9866 cryoglobulinémies via le laboratoire d’immunologie dont 77 de type 1. Nous avons exclu 46 gammapathies IgM. Sur les 31 cas restant, 7 avaient reçu du bortézomib. Nous avons exclu 3 patients : 2 myélomes multiples et un pour manque de données. Au total, nous avons retenu 4 patients : 2 hommes, 2 femmes, d’âge moyen 68,5 ans au diagnostic. Les atteintes les plus fréquentes étaient : cutanées (4/4) à type de purpura nécrotique (3/4) et livedo (2/4) ; articulaires à type d’arthralgies et arthrites non destructrices (3/4) ; neurologique avec neuropathie périphérique sensitive (2/4 : patientes 2 et 4). Il n’y avait pas d’atteinte rénale. Le composant monoclonal était : une IgA lambda (MGUS, patient 1), une IgG lambda dans deux cas (lymphome de la zone marginale, patient 2) et MGUS, patient 3 et une IgG kappa (MGUS, patiente 4). Tous les patients avaient un syndrome inflammatoire au diagnostic. Les traitements antérieurs étaient : corticothérapie (100 %), associée à du méthotrexate (patient 1), cyclophosphamide (patients 2-3-4), rituximab (patiente 2) [m1]. Le bortézomib était administré de façon hebdomadaire à 1,3mg/m², réduit à 1mg/m² chez la patiente 4 (aggravation de la neuropathie sensitive). Les patients 1–2 n’ont pas reçu de dexaméthasone et ont reçu respectivement 4 et 6 cures. Le patient 3 a reçu 20mg de dexaméthasone hebdomadaire pendant 4 cycles puis a été sevré pour les 2 cycles suivants. La patiente 4 a reçu 40mg de dexaméthasone hebdomadaire pendant 2 cycles puis 20mg pendant les 5 cycles suivants. Chez tous les sujets, le purpura et les arthralgies ont disparu dès la fin du 1^er cycle. Le patient 1 a présenté une rechute clinique dès la fin du 2^e cycle, faisant reprendre après 4 cycles au total, une corticothérapie orale au long cours, permettant de contrôler la symptomatologie. Chez les autres patients la cryoglobulinémie et le syndrome inflammatoire se sont normalisés. La rémission va durer 4 mois chez la patiente 2 ; la patiente 4 va rechuter sous la forme d’un myélome multiple 6 mois après la dernière cure. Le patient 3 va rester en rémission 18 mois puis décéder d’une néoplasie pulmonaire (patient tabagique). La tolérance a été bonne : pas d’infection sévère, absence de toxicité hématologique, un cas de toxicité neurologie de grade 2 (patiente 4).

Dans cette expérience monocentrique regroupant un groupe homogène de 4 patients, le bortézomib en monothérapie a montré une efficacité clinique et biologique rapide chez trois-quarts des patients. La rechute est intervenue rapidement après l’arrêt des traitements, montrant le caractère probablement suspensif du bortézomib. La tolérance est satisfaisante tant sur le plan infectieux qu’hématologique. La réalisation d’une étude randomisée versus cyclophosphamide permettrait d’apporter un niveau de preuve plus élevé pour valider son utilisation dans le cadre des vascularites cryoglobulinémiques de type 1.

Le bortézomib en monothérapie, du fait de son profil d’efficacité et de tolérance doit être considéré comme une alternative thérapeutique pour la prise en charge des vascularites cryoglobulinémiques de type 1 en l’absence de critère de traitement pour l’hémopathie sous-jacente.