La reconstruction des pertes de substance (PDS) des maxillaires constitue un des chapitres les plus difficiles de la chirurgie maxillo-faciale. La problématique est liée à la fois aux structures anatomiques impliquées dans ces PDS, comportant une architecture osseuse complexe avec un riche environnement neurovasculaire et musculaire, à la nécessité de préserver les nombreuses fonctions essentielles assurées par ces structures tout en gardant à l'esprit l'impératif esthétique, à la multiplicité des situations anatomocliniques et à la difficulté de bâtir une classification susceptible de déboucher sur des orientations thérapeutiques et, enfin, au grand nombre de techniques chirurgicales décrites sans réelle possibilité de comparer leurs résultats respectifs. À partir de la classification mise au point en 2010 par Brown, et en fonction de l'étiologie de la PDS, on peut déterminer les principales orientations chirurgicales. L'évolution des techniques s'est faite ces dernières années dans deux directions : l'utilisation de plus en plus fréquente des lambeaux locaux (notamment de la face interne de joue) pour les PDS de petite taille et le recours aux transferts composites (notamment de fibula) revascularisés par micro-anastomoses pour les PDS importantes. Parallèlement, se développent des techniques de modélisation et de simulation dont on voit bien qu'elles sont de nature à apporter une amélioration de la qualité de la reconstruction. Le sujet est en constante mutation et des progrès considérables sont certainement à attendre dans le domaine du bio-engineering. Certains cas peuvent-ils encore être traités par des techniques prothétiques ou par l'association chirurgie/prothèse ? En tout cas, il apparaît souhaitable que les équipes chirurgicales soient adossées à des praticiens compétents dans le domaine de la prothèse pour discuter de chaque cas de façon pluridisciplinaire.