Cet article vise à donner les informations sur la pharmacologie des anticoagulants oraux qui permettent de comprendre les avantages et les inconvénients des deux grandes familles que sont les antivitamines K (AVK) et les anticoagulants oraux directs (AOD), anti-facteur X activé (Xa) ou antithrombines directs. L'initiation du traitement est simplifiée avec les AOD du fait d'un délai d'action bien plus court que celui des AVK et de doses moins variables d'un patient à l'autre. En revanche, l'estimation de la fonction rénale du patient est indispensable pour les AOD du fait de leur contre-indication en cas d'insuffisance rénale sévère et d'adaptations posologiques en cas d'insuffisance rénale moyenne. Les interactions médicamenteuses ne sont pas inexistantes avec les AOD mais elles sont certainement moins fréquentes qu'avec les AVK. L'absence de surveillance biologique du fait d'une marge thérapeutique large est un argument majeur de simplicité d'emploi des AOD en comparaison avec les AVK, mais il ne faut pas négliger l'avis des patients ou de leurs médecins qui peuvent, à l'inverse, être rassurés par une surveillance biologique régulière. Dans les indications de l'autorisation de mise sur le marché (AMM), les AOD ont globalement une efficacité antithrombotique au moins égale aux AVK avec une diminution du risque hémorragique, principalement en termes de risque d'hémorragie intracrânienne. Ces données, issues d'essais thérapeutiques, doivent toutefois être confirmées dans la « vraie vie », notamment pour les patients les plus fragiles. De plus, en cas d'accident hémorragique sous AOD, il n'y a actuellement pas de stratégie de réversion validée, contrairement aux AVK. En conclusion, si les données pharmacologiques rendent séduisant l'emploi des AOD, il faut insister sur l'importance des registres de pharmacovigilance pour avoir des données d'utilisation dans la « vraie vie » et, si leur utilisation est plus simple que celle des AVK, il ne faut pas oublier le risque inhérent à tout anticoagulant et rester attentif à leurs précautions d'emploi, qui peuvent être amenées à évoluer dans les prochaines années.