La péricardite chronique constrictive (PCC) correspond à une perte d’élasticité du péricarde. Elle se manifeste par des signes d’insuffisance ventriculaire droite mais parfois seulement par des pleurésies récidivantes. Son diagnostic reste difficile pour le clinicien et la mortalité est importante en l’absence de péricardectomie. Nous rapportons 3 cas de péricardite chronique constrictive.

M. B., 39ans, présentait une péricardite aiguë dans les suites d’une bronchite avec à l’échocardiographie un état de pré-tamponnade. Le bilan étiologique s’avérait négatif et un traitement par antibiotique et AINS était entrepris, après ponction d’un liquide hémorragique exsudatif et lymphocytaire. Après un nouvel épisode de bronchite, le patient consultait pour anasarque. L’échocardiographie révélait une altération de la fonction ventriculaire gauche avec un épanchement circonférentiel de 1cm. Malgré un traitement par diurétiques et dopamine, il persistait une dysfonction ventriculaire gauche avec hypokinésie du ventricule gauche, akinésie apicale par compression, septum paradoxal et une péricarde hyperéchogène. Le cathétérisme cardiaque (KTC) ne montrait pas d’argument en faveur d’une constriction. Le patient bénéficie d’une péricardectomie avec confirmation d’un péricarde épaissi et fibreux sans étiologie identifiée.

M. B., 23ans, suivi pour un lupus cutanéo-articulaire traité par hydroxychloroquine, est hospitalisé pour une douleur thoracique rétrosternale fébrile avec frottement péricardique et un syndrome inflammatoire. Une cause pulmonaire (radiographie thoracique et scintigraphie de ventilation perfusion) est écartée initialement. Le patient récidive et l’échocardiographie montrait un épanchement péricardique circonférentiel avec compression de l’oreillette droite. La radiographie pulmonaire montrait des épanchements pleuraux bilatéraux sérosanglants transsudatifs. Devant l’hypothèse d’une péricardite lupique une corticothérapie est débutée. Lors de la décroissance, les signes cliniques et échocardiographiques de constriction réapparaissent. Lors de la thoracoscopie diagnostique, le patient présentait un état de choc hémodynamique persistant malgré l’instauration d’amines vasopressives. Un KTC montrait de PCC. Une péricardectomie avec décortication antérieure étendue est réalisée permettant une amélioration de l’état du patient avec cependant la persistance d’épanchements pleuraux. En dessous de 20mg/j de prednisone, les épanchements pleuraux se majorent motivant l’ajout d’azathioprine. Un mois plus tard, le patient rapporte toujours des signes droits et des signes échographiques de constriction. Une nouvelle péricardectomie avec ablation du péricarde pariétal résiduel et de l’ensemble du péricarde viscéral est décidée améliorant définitivement l’état du patient.

M. C., 77ans, coronarien traité par angioplastie, est hospitalisé pour anasarque et pleurésie droite transsudative récidivante depuis 6 mois. Les examens complémentaires éliminent une cause hépatique, rénale, digestive, infectieuse et néoplasique. Une péricardite chronique est suspectée devant un épaississement du péricarde sur le scanner thoracique. L’échocardiographie ne montrait pas d’anomalie péricardique. Le (KTC) droit montrait pas signe franc une constriction. La thorascopie avec biopsie pleurale montre un pachypleurite sans inflammation ou tumeur. L’état du patient s’aggrave et il décède dans un contexte d’insuffisance cardiaque globale. L’autopsie a mis en évidence une PCC avec péricarde épaissi à 1cm engainant tout le cœur.

Le diagnostic de PCC reste un challenge pour le clinicien [1Veil-Picard M., Rival G., Aupècle B., et al. Transsudat gauche et péricardite constrictive Rev Mal Respir 2015 ;  32 (1) : 58-65 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’échocardiographie peut être mise en échec et reste limitée par son caractère opérateur dépendant et l’échogénicité du patient [2Raissuni Z., Lachhab A., Haddour L., et al. Apport de l’imagerie cardiaque dans le diagnostic des péricardites chroniques constrictives Ann Cardiol Angeiol 2014 ;  63 (1) : 32-39 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le scanner et l’IRM cardiaque peuvent être une aide mais l’épaississement péricardique est absent dans 18 % des cas [1Veil-Picard M., Rival G., Aupècle B., et al. Transsudat gauche et péricardite constrictive Rev Mal Respir 2015 ;  32 (1) : 58-65 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans ce cas un KTC doit être envisagé et révèle typiquement une adiastolie et un aspect de dip-plateau. Cependant cet examen, opérateur dépendant, peut être mise à défaut comme pour les patients 1 et 3. Enfin, la confirmation diagnostique se fera par l’analyse histologique des biopsies péricardiques. Les patients 1 et 2 ont présenté initialement un tableau de péricardite avant d’évoluer vers une PCC, ce qui a permis une prise en charge rapide. Pour le dernier patient, un tableau de pleurésie récidivante d’évolution insidieuse explique le retard diagnostique qui lui a été fatal. Bien que le diagnostic ait été évoqué ultérieurement, l’engainement péricardique majeure ne permettait plus la péricardectomie qui reste le seul traitement efficace permettant un bon pronostic à long terme [3Landex N.L., Ihlemann N., Olsen P.S., et al. Constrictive pericarditis in a contemporary Danish cohort: aetiology and outcome Scand Cardiovasc J 2015 ; 1-15

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