Ce tableau clinique souvent associé à un trouble des milieux et à une plaie oculaire doit bénéficier d'un bilan radiologique, le plus souvent par scanner (fig. 6-1-2), complété par un bilan échographique afin de rechercher des corps étrangers intra-oculaires (CEIO), en apprécier leur nature et leur nombre et réaliser le bilan des lésions associées.

Aspect d'un corps étranger par scanner situé au niveau de la paroi oculaire en nasal.

Ce tableau clinique doit faire rechercher une sclérite et ses conséquences sur le globe oculaire :

• –

  en cas de suspicion de sclérite postérieure, une exploration par tomographie par cohérence optique ( optical coherence tomography [OCT]), angiographie et échographie recherche un épaississement de la paroi oculaire, un décollement de rétine exsudatif mais aussi une zone hypo-échogène rétrosclérale, le plus souvent localisée autour du nerf optique, signant le diagnostic de sclérite postérieure. L'imagerie peut aussi faire le diagnostic différentiel avec une pseudo-tumeur inflammatoire;

• –

  en cas de suspicion de sclérite nécrosante, une angiographie ou une OCT-angiographie du segment antérieur peuvent mettre en évidence une vascularite occlusive avec dilatation du plexus épiscléral associée à des zones d'ischémie infraclinique.

Ce tableau clinique peut faire évoquer une uvéite ou une endophtalmie (notamment dans les suites d'une chirurgie oculaire) ou une crise aiguë de fermeture de l'angle.

UVÉITE

Selon l’étiologie suspectée, une angiographie rétinienne à la fluorescéine et au vert d'indocyanine peut mettre en évidence un aspect de vascularite segmentaire (fig. 6-1-4) ou diffuse souvent associé à une ischémie rétinienne avec recherche de néovascularisation. Dans certains cas, l'examen montre des foyers choroïdiens ou rétiniens.

Aspect angiographique d'une vascularite avec phénomène de diffusion le long des vaisseaux temporaux.

L'examen par OCT et OCT-angiographie peut montrer un œdème maculaire cystoïde ou un œdème papillaire, parfois associés à un décollement séreux rétinien (fig. 6-1-5) ou à un décollement de l’épithélium pigmentaire.

Œdème maculaire cystoïde en OCT associé à un discret décollement séreux rétinien rétrofovéolaire.

Un complément d'exploration par échographie est utile en cas de synéchies iridocristalliniennes ou de perte de transparence des milieux pour faire le bilan des lésions associées, permettant parfois de mettre en évidence un foyer pariétal (fig. 6-1-6) ou un décollement de rétine.

Coupe échographique d'une hyalite diffuse avec décollement du vitré partiel et traction vitréenne sur un épaississement pariétal localisé par présence d'un foyer de choriorétinite de toxoplasmose.

CRISE AIGUË DE FERMETURE DE L'ANGLE IRIDOCORNÉEN

L'OCT peut mettre en évidence la fermeture de l'angle avec blocage pupillaire (fig. 6-1-7), mais l'uBM donne une visualisation plus complète de l'angle et permet d'identifier le mécanisme de fermeture de l'angle : simple blocage pupillaire, insertion antérieure de la racine de l'iris, mécanisme d'iris plateau, polykystose iridociliaire ou glaucome malin, etc. [3, 4].

Coupe méridienne en OCT d'un angle iridocornéen fermé.

a. L'OCT montre le degré de fermeture de l'angle mais les contours du corps ciliaire sont flous. b. Seul un complément d'examen par UBM permet d'identifier la présence ou non d'un mécanisme d'iris plateau par bascule du corps ciliaire en avant de l’éperon scléral (flèche).

L'examen du fond d’œil, documenté par des photographies en couleurs et filtrées, peut être normal durant les premières heures, mais souvent il apparaît, de façon retardée, un rétrécissement majeur du calibre artériel associé à une macula « rouge cerise » faisant indiquer une exploration par angiographie en urgence. L'angiographie peut mettre en évidence d'autres étiologies d'occlusion de l'artère centrale de la rétine comme des foyers toxoplasmiques, des drusen de la papille, une boucle artérielle [5]. L'OCT maculaire et l'OCT-angiographie complètent cette approche.

L'examen du fond d’œil, documenté par des photographies en couleurs (fig. 6-1-9) et monochromatiques, montre un tableau assez caractéristique, mais l'angiographie identifie les territoires d'ischémie. Un œdème maculaire et papillaire est souvent présent. L'OCT et l'OCT-angiographie peuvent compléter le bilan vasculaire (fig. 6-1-10) [6], mais sont limitées pour l'exploration plus périphérique.

Rétinophotographie et OCT d'une occlusion de la veine centrale de la rétine.

a. Photographie en couleurs d'un fond d’œil caractéristique d'une occlusion de la veine centrale de la rétine avec de très nombreuses hémorragies. b, c. L'OCT (b) et l'angiographie (c) permettent d'identifier et de suivre des complications ( b : œdème maculaire aigu en haut et à 1 mois en bas, c : ischémie périphérique), ainsi que de guider la thérapeutique.

OCT-angiographie d'une occlusion de la veine centrale de la rétine.

a. Aspect maculaire en OCT-angiographie d'une occlusion veineuse avec modification du réseau vasculaire périfovéolaire superficiel. b. Vue générale des différentes couches choriorétiniennes d'une occlusion de la veine centrale de la rétine avec modification du réseau vasculaire périfovéolaire temporal supérieure.

L'exploration par champ visuel est l’élément d'imagerie de référence pour montrer les atteintes de la voie visuelle (fig. 6-1-11), toutefois l'exploration radiologique reste indispensable [7, 8] avec complément d'exploration parfois utile par échographie Doppler couleur.

Atteinte assez évoluée du champ visuel dans le cadre d'une neuropathie optique qui sera explorée par bilan radiologique.

L'examen du fond d’œil, documenté par des photographies en couleurs et monochromatiques, peut revêtir plusieurs aspects :

• –

  si la papille est normale, il peut s'agir d'une neuropathie optique rétrobulbaire;

• –

  si la papille est le siège d'un œdème modéré avec une pâleur totale ou partielle (œdème ischémique), souvent accompagné d'hémorragies péripapillaires en flammèches ou en plaques, l'angiographie rétinienne recherche une perturbation de la vas-cularisation choroïdienne d'aspect sectoriel en rapport avec une maladie de Horton, mais aussi un aspect d’œdème papillaire ou maculaire. L'OCT et l'OCT-angiographie papillaire peuvent souvent être plus rapidement accessibles.

Chez le sujet jeune, il faut évoquer la choriorétinopathie séreuse centrale qui se manifeste par un décollement séreux rétinien maculaire visible à l'examen du fond d’œil et sur les photographies en couleurs et monochromatiques. L'OCT maculaire confirme le décollement séreux rétinien et peut mettre en évidence un décollement de l’épithélium pigmentaire localisé, correspondant au point de fuite. L'angiographie rétinienne et l'OCT-angiographie aident à localiser le point de fuite épithélial.

Chez le myope fort, la présence de néovaisseaux choroïdiens peut être explorée par OCT et OCT-angiographie. L'angiographie à la fluorescéine et celle au vert d'indocyanine gardent quelques indications.

Chez le sujet âgé, les néovaisseaux choroïdiens de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) sont confirmés par l'angiographie rétinienne et de plus en plus par OCT et OCT-angiographie mettant en évidence des néovaisseaux maculaires de type 1 ou 2 (fig. 6-1-12) [9, 10].

Aspect en OCT d'un décollement séreux rétinien suspect de néovascularisation.

L'OCT-angiographie montre bien le voile néovasculaire de type 1 sous-épithélial.

L'examen du fond d’œil permet de poser le diagnostic. En cas de trouble des milieux, l’échographie en mode B identifie soit une simple déchirure de rétine, soit un décollement de la rétine avec bilan de l’état maculaire déterminant le pronostic visuel et l'urgence chirurgicale en cas de soulèvement maculaire.

En fonction du contexte et de la visualisation ou non du fond d’œil, l'imagerie permet souvent un bilan plus précis. L’échographie en mode B est indispensable pour rechercher des déhiscences rétiniennes ou un décollement de rétine. L'angiographie et l'OCT-angiographie peuvent mettre en évidence une rétinopathie diabétique proliférante compliquée de néovaisseaux prérétiniens ou péripapillaires.

Les tumeurs oculaires entraînent une anomalie visuelle soit directement par leur localisation maculaire, soit indirectement par effet secondaire d'une lésion plus périphérique associée à un décollement séreux rétinien ou à un décollement rétinien assez étendu atteignant la région maculaire.

La caractérisation tumorale repose le plus souvent sur l'association rétinographie, angiographie et échographie. En cas de doute clinique l’échographie Doppler couleur apporte l'approche vasculaire nécessaire à la caractérisation d'un mélanome choroïdien (fig. 6-1-13) ou, chez l'enfant, d'un ostéoblastome associé à des calcifications intratumorales visualisées en échographie [11].

Échographie Doppler couleur d'un mélanome choroïdien avec vascularisation caractéristique.

La rétinographie constitue souvent, dans ce cadre, le premier temps de l'exploration rétinienne complétée par l'angiographie.

Occlusion artérielle ou veineuse : l'examen initial permet l’évaluation de l’étendue de la pathologie occlusive (fig. 6-2-1) avec détection et localisation des hémorragies et des territoires d'ischémie par rapport à la région fovéolaire.

Occlusion veineuse rétinienne.
a. Rétinophotographie (CR2 ^® , Canon) d'une occlusion de veine centrale de la rétine chez une patiente consultant en urgence pour baisse d'acuité visuelle récente. b. Rétinophotographie (Eidon ^® , Centervue) d'une occlusion de branche veineuse rétinienne.

Rétinopathie diabétique : la rétinographie permet de détecter les signes d'une rétinopathie diabétique et d'en apprécier le grade avec documentation des hémorragies rétiniennes, des néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires, des exsudats mais aussi des lésions associées, telles qu'une hémorragie du vitré ou un décollement de rétine à prendre en charge rapidement.

Si les médias restent transparents, la rétinographie peut mettre en évidence un décollement de rétine ou des déchirures rétiniennes, des hémorragies intravitréennes modérées ou prérétinienne, un œdème rétinien, maculaire ou périphérique. L'indication médico-légale est importante. Les images documentent utilement un état potentiellement éphémère.

La rétinographie donne l’étendue d'un décollement de rétine et son aspect plus ou moins organisé, elle permet aussi la localisation et la quantification des déhiscences soit au sein de la rétine soulevée, soit isolées avant la prise en charge par photocoagulation ou par chirurgie.

En situation d'urgence, les lésions tumorales sont souvent diagnostiquées soit par leur progression vers la région maculaire, soit par l'apparition d'une complication rétinienne telle qu'un décollement de rétine s'approchant ou atteignant la macula. Quelle que soit la nature de la lésion (mélanome, hémangiome, métastases, etc.), la rétinographie initiale permet de documenter la localisation, l'aspect et l’étendue de la lésion ainsi que les lésions associées (décollement de rétine, exsudats, réaction vitréenne, etc.) (fig. 6-2-2).

Mélanome choroïdien.
a. Décollement de rétine d'origine tumorale sur mélanome choroïdien. Champ réduit ne permettant pas de faire le diagnostic différentiel avec un décollement de rétine rhegmatogène. b. Imagerie grand champ (Optomap Panoramic P200Tx ^® , Optos) d'un mélanome choroïdien associé à un décollement de rétine périphérique.

Une rétinographie initiale permet le suivi de l’évolution en cas, notamment, de pathologie au risque évolutif rapide important comme la nécrose rétinienne aiguë ( acute retinal necrosis [ARN]), ou la nécrose rétinienne progressive ( progressive outer retinal necrosis [PORN]), les uvéites postérieures, les foyers infectieux de type toxoplasmose ou toxocarose, etc. (fig. 6-2-3).

Toxoplasmose.
Rétinophotographie (Eidon ^® , Centervue) de foyers de toxoplasmose d’âges différents dont un s'est réactivé récemment chez un patient de 39 ans consultant en urgence pour scotome d'apparition récente.

L'examen angiographique à la fluorescéine ou au vert d'indocyanine tient toute sa place en situation d'urgence pour analyser la vascularisation rétinienne et choroïdienne notamment en cas de pathologie à point de départ vasculaire ou inflammatoire [1–3]. Sa réalisation est optimisée par l'utilisation de système confocal qui détermine la fluorescence au plan confocal et élimine les plans antérieurs et postérieurs [4].

La réalisation de l'examen nécessite une dilatation pupillaire, une voie veineuse, un minimum de coopération et l'absence de contre-indication. En effet, l'examen peut avoir des incidents et accidents rares (pouvant aller jusqu'au décès par choc anaphylactique ou infarctus du myocarde) qu'il est important de reconnaître et traiter précocement [5]. Un matériel d'urgence est indispensable en salle d'angiographie (encadré 6-2-1). Malgré ces incidents ou accidents rares, l'angiographie est un examen bien toléré dans la très grande majorité des cas. Il convient néanmoins de bien évaluer le rapport bénéfice/risque pour chaque patient notamment en situation d'urgence avec état général détérioré. FLOAT NOT FOUND

Les signes recherchés par l'angiographie sont les occlusions vasculaires veineuses ou artérielles, les territoires d'ischémie, les hémorragies rétiniennes, les vascularites. L'angiographie permet aussi de caractériser les atteintes maculaires par dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) et les lésions tumorales du fond d’œil.

L'angiographie est l'examen de choix pour la visualisation et l'analyse dynamique de la vascularisation rétinienne et choroïdienne normale ou pathologique [6–8]. Elle permet de documenter l'anomalie, d’étayer le diagnostic, de faire le suivi évolutif et constitue aussi un élément médico-légal.

PATHOLOGIES VASCULAIRES

Les principales indications sont les occlusions vasculaires (veineuse, artérielle, mixtes) et les anomalies vasculaires liées à l'hypertension artérielle ou au diabète (fig. 6-2-4 et vidéo 6-2-1). Devant une hémorragie maculaire, l'angiographie permet d'identifier une néovascularisation (DMLA, myopie, etc.; fig. 6-2-5 à 6-2-7 et vidéo 6-2-2). Les autres pathologies vasculaires comme la neuropathie optique ischémique antérieure aiguë, les télangiectasies maculaires, etc., peuvent aussi nécessiter une exploration angiographique (fig. 6-2-8).

Rétinographie (CR2 ^® , Canon) d'une occlusion veineuse à bas débit combinée avec une occlusion de l'artère ciliorétinienne.

Vasculopathie polypoïdale.
Patient consultant en urgence pour un scotome paracentral d'apparition brutale. La rétinographie (CR2 ^® , Canon) retrouve un hématome sous-rétinien inféromaculaire. L'angiographie à la fluorescéine retrouve une hyperfluorescence associée à une diffusion (a) mais c'est l'angiographie au vert d'indocyanine (Spectralis ^® , Heidelberg Engineering) qui met en évidence la présence de vasculopathie polypoïdale (b, c).

Névrite optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA).
Patiente consultant en urgence pour une amputation de l'hémi-champ visuel. a. La rétinographie (CR2 ^® , Canon) retrouve un œdème papillaire sur le secteur supérieur. L'angiographie à la fluorescéine (Spectralis ^® , Heidelberg Engineering) retrouve un important retard de remplissage choroïdien (apparaissant noir) (b) et une hyperfluorescence papillaire sur les temps tardifs (c). Cela correspond à un tableau typique de NOIAA avec ischémie choroïdienne en rapport avec une maladie de Horton à traiter en urgence.

Néovascularisation maculaire.
Patient consultant en urgence pour une baisse d'acuité visuelle brutale. a. La rétinographie (CR2 ^® , Canon) retrouve un hématome étendu intéressant le pôle postérieur et s’étendant en inférieur. L'angiographie à la fluorescéine (Spectralis ^® , Heidelberg Engineering) retrouve un masquage en rapport avec l'hématome (b), mais sur les temps tardifs apparaît, sur le bord supérieur de l'hématome, une hyperfluorescence diffusant aux temps tardifs en rapport avec des néovaisseaux actifs (c).

Macro-anévrisme.
Patient consultant en urgence pour une baisse d'acuité visuelle brutale. a. La rétinographie (CR2 ^® , Canon) retrouve une hémorragie de la zone maculaire. b. Le cliché (HRA, Heidelberg) montre l'aspect de marcoanévrisme maculaire.

PATHOLOGIES TUMORALES

L'angiographie à la fluorescéine et/ou au vert d'indocyanine complète le bilan d'une tumeur de découverte fortuite ou symptomatique dans un cadre d'urgence (fig. 6-2-9). Elle apporte des arguments diagnostiques, comme la vascularisation intrinsèque, pour déterminer son potentiel bénin ou malin souvent en complémentarité avec l'examen échographique et par échographie Doppler.

Mélanome choroïdien.
Patiente consultant en urgence pour une anomalie visuelle. a. La gêne est liée à un décollement séreux rétinien rétrofovéolaire dont l'origine est retrouvée en rétinographie (CR2 ^® , Canon) montrant une lésion pigmentée en supérieur avec pigment orange de surface. b. L'angiographie à la fluorescéine (Spectralis ^® , Heidelberg Engineering) retrouve aux différents temps une hyperfluorescence intratumorale s'imprégnant avec présence de pin points fortement évocateur de mélanome choroïdien.

L'OCT identifie l'origine d'une baisse d'acuité visuelle qui peut être œdémateuse ou ischémique.

Qu'elles soient centrales, ou de branche, les occlusions veineuses peuvent être à l'origine d'un œdème maculaire responsable d'une baisse de l'acuité visuelle plus ou moins rapide et plus ou moins importante. L'OCT permet le diagnostic et l’évaluation objective de cet œdème maculaire [5] et l'OCT-angiographie permet de détecter les zones de réduction de flux vasculaire (fig. 6-2-16).

Analyse en OCT-angiographie d'une occlusion veineuse rétinienne avec œdème maculaire associé à des zones de réduction de flux vasculaire périfovéolaire.

L'occlusion veineuse avec bas débit artériel transitoire est une forme particulière d'occlusion veineuse : de survenue brutale, ces formes sont reconnaissables dès l'examen clinique par un blanchiment « périveinulaire » avec des hémorragies rétiniennes et une certaine dilatation veineuse. L'OCT retrouve dans ces cas une hyper-réflectivité de la couche nucléaire interne traduisant l'ischémie rétinienne.

Si, dans les formes typiques, l'OCT n'est pas indispensable au diagnostic d'occlusion artérielle, elle peut s'avérer très utile dans les formes transitoires pour lesquelles le diagnostic est moins facile. Le blanchiment rétinien est très peu visible à l'examen du fond d’œil, mais l’épaississement ischémique paraît plus évident en OCT (fig. 6-2-17). L'OCT-angiographie met en évidence l'occlusion ou la forte réduction du flux vasculaire artériel.

Occlusion artérielle rétinienne.
a, b. Clichés en couleurs et en lumière verte montant un œdème rétinien donnant un aspect blanc laiteux dans le territoire de l'artère temporale supérieure de la rétine. c. La coupe OCT à 45° montre un épaississement rétinien sur la moitié supéronasale avec hyperréflectivité caractéristique d'une ischémie rétinienne localisée à certaines couches internes de la rétine.

L'analyse du vitré permet d’étudier les rapports du vitré avec la paroi et de rechercher un décollement postérieur du vitré partiel ou étendu. Cette situation clinique est un des motifs fréquents d'exploration échographique en urgence en cas de perte de transparence des milieux.

Lorsque le vitré est décollé, la hyaloïde apparaît comme une membrane très fine et très mobile avec les mouvements du globe (fig. 6-2-20 et vidéo 6-2-3). L'anneau prépapillaire décollé se traduit par la présence d'une densification échogène mobile en regard du pôle postérieur.

Décollement postérieur du vitré hémorragique.
Visualisation de la hyaloïde postérieure décollée et de nombreux échos intravitréens diffus signant l'hémorragie.

L’échographie permet également d’évaluer l'aspect interne du vitré. L'hémorragie du vitré se traduit par de fins échos vitréens disséminés dans le gel vitréen ou en arrière de la hyaloïde postérieure (hémorragie rétro-hyaloïdienne). Ils s'organisent par la suite en amas ou travées plus denses prédominant en inférieur par sédimentation (fig. 6-2-21 et vidéo 6-2-4). En cas de hyalite, les échos intravitréens sont de taille variable et disséminés (fig. 6-2-22). Dans certains cas, ils prennent un aspect organisé créant des membranes intravitréennes plus ou moins cloisonnantes. Ils se dirigent parfois vers un épaississement pariétal comme un foyer de choriorétinite (fig. 6-2-23).

Décollement postérieur du vitré hémorragique.
On identifie une accumulation hématique en inférieur.

Coupe échographique d'une hyalite avec une sonde de 10 MHz.
Les échos intravitréens sont diffus et de taille variable mais sans véritable organisation en travée.

Choriorétinite avec organisation vitréenne.
Hyalite avec traction vitréenne sur un épaississement pariétal correspondant à un foyer de choriorétinite.

L'examen échographique peut mettre en évidence des zones de traction vitréorétinienne avec recherche de déchirures rétiniennes (fig. 6-2-24) d'aspect hyperéchogène rattachées à la paroi. Un opercule rétinien apparaît comme une ponctuation échogène, flottant dans le vitré à faible distance de la paroi et relié à la hyaloïde postérieure, mais le trou rétinien est souvent difficile à identifier.

Déchirure de rétine.
Coupe échographique d'une déchirure avec soulèvement des bords avec une sonde de 20 MHz.

Un décollement de rétine apparaît comme une membrane échogène souvent ondulées et mobile qui se raccorde à la paroi en formant un angle aigu. Elle peut se diriger vers la papille. L’échographie permet de préciser la localisation et l’étendue du décollement de rétine, de rechercher la présence de déchirures associées (fig. 6-2-25), ou d’évaluer une prolifération vitréorétinienne (rétine épaissie, peu mobile avec plis). L'aspect d'un décollement de rétine post-traumatique peut être encore mobile par saccades, mais il est parfois rapidement figé (fig. 6-2-26).

Décollement de rétine avec déhiscence rétinienne.
Coupe échographique d'un décollement de rétine centré sur la déhiscence avec une sonde de 20 MHz. À noter l'opercule rétinien avec adhérence vitréorétinienne probablement responsable du décollement de rétine rhegmatogène.

Décollement de rétine figé.
Aspect échographique d'un décollement de rétine rapidement figé et organisé avec une rétine épaissie se dirigeant vers la papille.

L’échographie permet aussi de rechercher la présence d'un épaississement pariétal ou d'une tumeur sous un décollement de rétine exsudatif (fig. 6-2-27).

Décollement rétinien sur mélanome choroïdien.
Coupe échographique d'un décollement de rétine exsudatif dont l'origine est un mélanome choroïdien avec une sonde de 10 MHz.

Les processus inflammatoires oculaires peuvent s'accompagner d'un épaississement choroïdien plus ou moins diffus selon la cause et l'intensité de l'inflammation (sclérite postérieure, uvéite postérieure, endophtalmie, etc.).

Dans un contexte de traumatisme, un épaississement pariétal diffus avec une réduction de la longueur axiale par rapport à l’œil controlatéral peut faire suspecter un début d’évolution vers une atrophie oculaire avec épaississement choroïdien diffus.

Un épaississement plus localisé peut orienter le diagnostic vers une tumeur soit hypoéchogène (mélanome choroïdien avec excavation choroïdienne), soit hyperéchogène (hémangiome choroïdien), soit très hyperéchogène (calcification pariétale ou ostéome).

Un décollement choroïdien est assez fréquent en cas de traumatisme. Il apparaît comme une membrane peu mobile, à paroi régulière, plus épaisse que la rétine et restant à distance de la papille. Il existe souvent plusieurs poches de décollement choroïdien pouvant se réunir au centre de la cavité vitréenne. Le contenu peut être hypoéchogène en cas de simple décollement choroïdien ou échogène et hétérogène en cas d'hématome choroïdien (fig. 6-2-28).

Décollement choroïdien post-traumatique.
Coupe échographique d'un décollement choroïdien séreux dans un contexte traumatique associé à une hémorragie intravitréenne avec une sonde de 10 MHz.

L'examen échographique apporte une approche en coupe de la papille et du nerf optique rétro-oculaire avec possibilité de faire un diagnostic pathognomonique de calcifications papillaires signant la présence de drusen de la papille. Un œdème papillaire donne un épaississement papillaire plus étendu autour de la papille (fig. 6-2-29) et l'approche du nerf optique rétro-oculaire peut détecter des modifications de son échostructure ou la présence d'une dilatation des gaines du nerf optique soit congénitale, soit dans le cadre d'une hypertension intracrânienne nécessitant une exploration radiologique.

Œdème papillaire.
Aspect d’épaississement papillaire et péripapillaire dans le cadre d'une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë.

En cas d'importante hémorragie intravitréenne, la présence d'une membrane intra-oculaire décollée de la paroi postérieure avec un aspect épais ou peu mobile est difficile à caractériser en échographie classique (patient diabétique, hyphéma, organisation du vitré). L’échographie Doppler peut faire le diagnostic de décollement de rétine par détection du flux vasculaire rétinien (fig. 6-2-32) [2].

Décollement de rétine.
Patient présentant une importante hémorragie intravitréenne avec doute sur un décollement de rétine difficile à voir en mode B, compte tenu de l'hyphéma postérieur (a), mais bien montré par échographie Doppler couleur avec codage coloré des flux décollés en continuité avec les vaisseaux centraux de la rétine (b).

Les symptômes classiques sont l'association d'une anomalie visuelle liée à l'hémorragie intravitréenne ou au décollement de rétine. Il est capital de savoir si des vaisseaux intralésionnels sont présents, notamment pour des masses peu pigmentées ou achromes. La présence de flux vasculaire intralésionnel peut orienter vers le diagnostic de mélanome choroïdien [3] par opposition à un simple hématome pariétal (fig. 6-2-33).

Différents types de mélanomes choroïdiens.
a, b. Masse mélanique périphérique, hypervascularisée en Doppler couleur. c, d. Homme de 42 ans avec une masse grisâtre au fond d’œil : mélanome choroïdien.

L’échographie Doppler peut faire le diagnostic différentiel entre un rétinoblastome (fig. 6-2-34) [4] et des pseudo-gliomes comme la vitréorétinopathie exsudative familiale (VREF), le décollement ou pli congénital de la rétine, la persistance de la vascularisation fœtale (fig. 6-2-35) [5] ou une maladie de Coats.

Rétinoblastome.
Abondante hémorragie du segment antérieur et du segment postérieur chez un garçon de 10 mois avec masse hétérogène contenant des calcifications (a) et un décollement de rétine total authentifiés par l’échographie Doppler couleur (b) faisant le diagnostic de rétinoblastome.

Persistance de la vascularisation fœtale.
Fillette de 1 mois avec microphtalmie OG et cataracte, adressée pour bilan préopératoire avec différence de longueur axiale entre les deux yeux et caractère nettement remanié et aspect de persistance de la vascularisation fœtale (PVF), identifiable en mode B par l'image issue de la capsule postérieure du cristallin en pointe, et parfaitement visible en totalité grâce aux modes couleur et énergie (a). Au sein du canal de Cloquet, on retrouve une artère hyaloïde perméable avec un flux de faible vélocité sans flux diastolique, avec un index de résistance = 1,00 (b).

En cas de masse palpébrale, chez le nourrisson, il est possible de vérifier s'il s'agit d'un hémangiome infantile, grâce à un aspect Doppler caractéristique, et d'apprécier son extension en profondeur (fig. 6-2-36).

Hémangiome infantile.
Masse canthale externe chez un enfant de 2 mois : hémangiome infantile typique, masse modérément échogène bien limitée (a) avec en Doppler des flux rapides, désordonnés et dont l'index de résistance est bas (b).

Lorsque l'hypertonie est rebelle au traitement et présente des complications hémorragiques ou inflammatoires, le diagnostic d'hémorragie expulsive peut être évoqué avec une exploration par échographie et échographie Doppler réalisée en urgence (fig. 6-2-37) [6, 7].

Hémorragie expulsive après reprise de luxation d'un implant intra-oculaire suturé à la paroi.
À noter l'aspect des poches choroïdiennes hémorragiques affrontées et le vitré nettement hémorragique mais sans flux intra-oculaire détecté en échographie Doppler.

On explore en échographie Doppler une éventuelle sténose serrée de la carotide interne [8] tout au long de son trajet, et on recherche une altération du flux de l'aCR, ainsi qu'une inversion (inconstante) du flux de l'aO.

Dans un contexte traumatique, un chémosis avec exophtalmie et souffle vasculaire fait utiliser l’échographie Doppler. Cet examen peut prouver la présence d'une fistule carotido-caverneuse (fig. 6-2-38) [9].

Fistule carotidocaverneuse.
a. Fistule découverte chez une femme de 65 ans : à noter la dilatation importante de la veine ophtalmique supérieure (VOS) gauche. b, c. En Doppler couleur, la veine gauche est codée en rouge comme une artère (b) et en mode pulsé, le flux est nettement artérialisé avec une systole et une diastole, et des vitesses circulatoires de l'ordre de 22 cm.s–1 (c).

Des acouphènes, une diplopie horizontale fluctuante, une exophtalmie minime et une rougeur conjonctivale en tête de méduse orientent aussi vers l’échographie Doppler. L'examen pourra montrer une fistule durale caverneuse de bas débit à drainage veineux orbitaire.

L’échographie Doppler peut aider à la caractérisation tissulaire selon l'existence ou non de vascularisation intrinsèque :

• –

  en cas d'absence de flux spontanément détectable, l'examen peut faire évoquer le diagnostic d'hémangiome caverneux, d'hématome collecté spontané ou sur varice (fig. 6-2-39);

  

  Varice orbitaire.
  a. Hématome spontané sur varice avec saignements d’âges différents, au sein d'une masse à coque épaisse, sans aucune vascularisation, intrinsèque ou périphérique. b. La veine ophtalmique supérieure non thrombosée est bien visualisée par la manœuvre de Valsalva.

• –

  en cas de vascularisation, l'examen peut orienter le diagnostic, en fonction du profil spectral [10], vers des étiologies d'infiltration lymphoïde (index de résistance bas ≤ 0,55) ou de lésion tissulaire primitive (index de résistance > 0,70).

En cas de plaie du globe, l'imagerie peut montrer la présence d'une aniridie partielle ou totale (vidéo 6-2-5), plus ou moins associée à une lésion du corps ciliaire souvent très hémorragique.

En cas de contusion, une iridodialyse peut se prolonger jusqu'au corps ciliaire voire à la choroïde (fig. 6-2-40).

Désinsertion de l'iris se prolongeant par un décollement ciliaire.

L'examen par UBM peut montrer un décollement ciliaire post-traumatique qui peut être isolé ou associé à un décollement choroïdien (fig. 6-2-41).

Décollement choroïdien se prolongeant au niveau du corps ciliaire (vu en OCT).

L'imagerie peut être utile en cas de cataracte traumatique avec recherche de plaie de la cristalloïde postérieure [8].

L'uBM et l'OCT peuvent identifier une subluxation ou une luxation du cristallin, soit antérieure soit plus fréquemment postérieure, dans le vitré, avec nécessité de compléter l'exploration par une sonde échographique de 10 ou 20 Mhz destinée au segment postérieur.

En cas de subluxation, l'uBM recherche une zone de rupture zonulaire qui peut être soupçonnée par un phénomène de phacodonésis (fig. 6-2-42 et vidéos 6-2-6 et 6-2-7) [7].

Désinsertion zonulaire post-traumatique vue en UBM.

La recherche d'un corps étranger intracristallinien est possible par UBM avec quelques signes indirects comme la visualisation du trajet du corps étranger intra-oculaire dans le cristallin. La mise en évidence d'un nodule hyperéchogène signe la position du corps étranger (fig. 6-2-43).

Corps étranger intracristallinien vue en UBM.

Ces lésions peuvent être explorées, après suture, avec un accès par OCT pour les plans superficiels et par UBM pour le bilan de l’état intra-oculaire (fig. 6-2-44).

Plaie sclérale vue en UBM pour réaliser le bilan lésionnel associé.

L'exploration du segment antérieur peut être utile en urgence en cas :

• –

  de persistance de masses cristalliniennes après phacoémulsification incomplète (fig. 6-2-45 et vidéo 6-2-8); une fois identifiée, une reprise chirurgicale rapide est organisée;

  

  Visualisation en OCT d'une issue de vitré dépassant le rebord pupillaire.

• –

  d'issue de vitré (fig. 6-2-46);

  

  Visualisation en OCT d'une masse cristallinienne qui repousse l'optique de l'implant.

• –

  de subluxation ou luxation d'une lentille intra-oculaire. L'analyse par OCT permet de montrer une position anormale de l'implant. L'uBM est néanmoins l'examen de choix pour imager la position des pieds de l'implant en arrière de l'iris ou dans le vitré antérieur (fig. 6-2-47) [8].

  

  Image en UBM d'une subluxation de l'optique d'un implant de chambre postérieure avec positionnement d'un des pieds en arrière du corps ciliaire.

Les complications de la chirurgie filtrante peuvent également bénéficier de l'apport de l'imagerie :

• –

  les complications iriennes comme les synéchies ou l'incarcération de l'iris dans la chirurgie filtrante peuvent être identifiées;

• –

  l'exploration des bulles de filtration et de la région trabéculaire peut aider à identifier un mauvais fonctionnement de la chirurgie filtrant. Une bulle efficace prend un aspect comparable à une éponge (fig. 6-2-48) ou en rayon de miel, contrairement à une bulle kystique ou fibrosée qui peut être de volume conséquent mais avec une conjonctive amincie (fig. 6-2-49);

  

  Aspect en UBM d'une bulle conjonctivale d’épaisseur moyenne d’échogénicité moyenne et homogène témoignant d'une bonne filtration conjonctivale.

  

  Bulle de trabéculectomie avec relief important, mais avec un aspect conjonctival aminci témoignant d'une fibrose qui limite la fonctionnalité de la filtration.

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  en cas d’œdème de cornée, l'OCT et l'uBM peuvent explorer la chambre antérieure. Par exemple, ils peuvent visualiser un tube de Molteno débouchant dans l'angle iridocornéen (fig. 6-2-50).

  

  Épaississement cornéen avec œdème.
  L'examen par UBM retrouve la partie de la valve de Molteno qui est située dans l'angle iridocornéen (flèche).

La racine de l'iris est insérée de façon très antérieure et vient empiéter ou recouvrir le trabéculum (fig. 6-2-52).

Insertion antérieure de la racine de l'iris vue en UBM sans aspect d'iris plateau.

L'imagerie permet, malgré un œdème cornéen fréquent dans cette situation d'urgence, d'identifier le blocage pupillaire avec bombement de l'iris vers l'avant et aspect d'angle fermé sur 360° (fig. 6-2-53).

Angle très étroit avec fermeture de l'angle et bombement de l'iris vers l'avant.

Les images en coupe de l'angle par UBM mettent en évidence une bascule des procès ciliaires en avant de l’éperon scléral avec disparition du sulcus ciliaire (fig. 6-2-54).

Iris plateau en UBM avec bascule des procès ciliaires en avant de l’éperon scléral (flèche).

L'uBM permet de faire le diagnostic différentiel avec une crise de glaucome par fermeture de l'angle en mettant en évidence de nombreux kystes iridocilaires pouvant intéresser tous les secteurs. Cette situation devra être traitée différemment d'une simple crise de glaucome par fermeture de l'angle (fig. 6-2-55).

Coupe coronale en UBM d'une polykystose iridociliaire.

L'imagerie UBM met en évidence une position très antérieure du cristallin souvent épais et entraînant une fermeture de l'angle, mais aussi un important aplatissement de toute la chambre antérieure (fig. 6-2-56).

Coupe du segment antérieur d'un tableau de glaucome malin, avec position très antérieure du cristallin, avec aplatissement de la chambre antérieure et fermeture de l'angle iridocornéen.

Le bilan d'un traumatisme oculaire par scanner permet de faire une évaluation anatomique précise, de choisir les bonnes options thérapeutiques, d'améliorer le pronostic.

Il faut distinguer un traumatisme à globe fermé, une plaie du globe ou les traumatismes par corps étranger.

PLAIE DU GLOBE ET TRAUMATISME PAR CORPS ÉTRANGER

Les traumatismes avec plaie du globe et les corps étrangers peuvent être uniques ou multiples, comme dans le criblage facial avec des localisations oculo-orbitaires mais aussi à distance sur le scalp ou le cou. Le bilan comporte en plus des coupes natives, en fenêtre osseuse et parenchymateuse, des reconstructions dans les deux plans de l'espace, ainsi qu'un traitement volumique. Le scanner met toujours en évidence le corps étranger métallique, minéral et même végétal. La sensibilité et la spécificité sont élevées.

La porte d'entrée du corps étranger peut être méconnue. La topographie est appréciée par rapport à la chambre antérieure, le cristallin, l’équateur et par rapport au méridien et la papille.

Le corps étranger se traduit au scanner par une hyperdensité millimétrique en fonction de la taille de la lésion générant souvent des artéfacts de calcul. La taille est souvent approximative à cause des mêmes artéfacts (fig. 6-2-58). Les localisations intra- ou parasclérales peuvent être difficiles à discerner. Un corps étranger mobile rend sa localisation difficile. Dans les situations de criblage, les corps étrangers métalliques sont retrouvés en intra-orbitaire, au niveau du massif facial, et parfois en intracrânien.

Corps étranger oculaire et orbitaire.
Scanner à rayons X : corps étranger intra-orbitaire (a, c, d, f, g, i), intra-oculaire (e), conjonctival inférieur (b), hémorragie vitréenne (h).

L'existence d'un corps étranger avec rupture du globe se traduit par une perte de la sphéricité de ce dernier, une déformation oculaire, des tuniques du globe relâchées à contours polycycliques, et les compartiments oculaires ne sont plus reconnus. Le diamètre antéropostérieur du globe oculaire est diminué. L'hypodensité spontanée normale de la graisse orbitaire est diminuée.

Le corps étranger végétal doit être recherché après orientation clinique. Le bois sec, hypodense au début du traumatisme, se réhydrate, devient isodense dans les heures qui suivent le traumatisme (fig. 6-2-59).

Corps étranger orbitaire végétal.
Scanner à rayons X : corps étranger végétal intra-orbitaire droit caractérisé par des hypodensités spontanées régulières (a, b, c, d, f), pièce opératoire (e).

L'examen scannographique orbitaire s’étend à l'ensemble du massif facial et à la boîte crânienne. Les fractures orbitaires intéressent soit la paroi orbitaire interne, soit le plancher au niveau du canal sous-orbitaire, rarement le toit de l'orbite (fig. 6-2-60).

Fracture orbitaire.
Scanner à rayons X : fracture du plancher orbitaire droit, en fenêtre osseuse (a), en fenêtre de parties molles (b) ; pneumo-orbite (a, d) ; emphysème sous-cutané (g) ; fracture de paroi interne (d, e, i) ; fracture de la paroi antérieure du sinus maxillaire avec hémosinus (c, f). Plan trans-hémisphérique oblique : absence d'incarcération musculaire (h).

L'imagerie radiologique permet de confirmer le diagnostic, d’évaluer la taille lésionnelle et de reconnaître la forme anatomo-clinique (endophytique, exophytique et infiltrante).

Au scanner, il s'agit d'un processus occupant de l'espace intra-oculaire calcifié.

En IRM, c'est une lésion hétérogène en hypersignal T1 et en hyposignal T2 par rapport au vitré dont la localisation vis-à-vis de la tête du nerf optique doit être appréciée. Une lésion de petite taille peut échapper à l'examen clinique. La maladie de Coats, la persistance du vitré primitif sont les principaux diagnostics différentiels [9].

L'iRM est la modalité radiologique de choix dans le mélanome choroïdien. L'hypersignal T1 et l'hyposignal T2 contrastent avec le signal du vitré et sont spécifiques. L'hyposignal T2 renforcé sur les échos tardifs est un signe pathognomonique. Le décollement rétinien est en embrase de rideau dont la tête converge vers la tête du nerf optique. L'injection est utile au bilan d'extension locorégionale. L'iRM évalue l'extension par rapport à la tête du nerf optique, l'extension locorégionale, surtout extrasclérale, et l'extension céphalique. Les métastases encéphaliques sont hémorragiques en hypersignal en T2 et T1. Le diagnostic différentiel se fait avec les métastases, l'hémorragie choroïdienne subaiguë, le décollement hémorragique et le naevus choroïdien [9].

Un œdème palpébral doit être considéré jusqu’à preuve du contraire comme une cellulite préseptale (fig. 6-2-61). Il s'agit d'une infection aiguë de l'espace préseptal plus commune chez l'enfant. Elle se localise strictement en avant du septum orbitaire. Sur le scanner, on décrit un processus occupant de l'espace spontanément hyperdense sous forme d'un épaississement étendu d'un canthus à l'autre, et vers la fosse temporale externe homogène, non collecté. L'extension peut se faire vers la région frontale et vers la région jugo-palpébrale inférieure. L’évolution vers l'abcès palpébral se traduit par une collection hypodense au sein de l'hyperdensité initiale. L'injection de produit de contraste peut être nécessaire [10].

Cellulite orbitaire.
Cellulite pré- et rétroseptale droite d'allure homogène au scanner à rayons X (a, b, d, e), d'aspect hétérogène en IRM avant et après injection de gadolinium avec abcédation (c, f, g, i). Sinusite ethmoïdomaxillaire et frontale, réaction méningée intracrânienne (h).

Le franchissement du septum orbitaire définit l'extension rétroseptale. Il est caractérisé par un comblement, une infiltration le long des parois orbitaires, hyperdense, avec un effet de masse sur les muscles et une exophtalmie. Un abcès orbitaire apparaît comme une lésion liquidienne se rehaussant en périphérie en scanner et en IRM.

L'abcès sous-périosté trouve son origine dans des déhiscences et des foramina dans la paroi orbitaire. L’étude des sinus recherche une sinusite aiguë. Les cellulites pré- et rétroseptales sont à distinguer de l'ethmoïdite aiguë traduction d'un œdème de l'angle interne prédominant sur la paupière supérieure accompagné d'une rhinorrhée purulente. Des cellulites faciales ne sont pas exceptionnelles (fig. 6-2-62). L'imagerie, notamment l'iRM, élimine un hématome sous-périosté spontané et est indiquée si on suspecte une extension intracrânienne : empyème, méningite, thrombose du sinus caverneux [11].

Maladie d'erdheim-Chester.
Infiltration des parties molles préseptales (a, b, f) sclérite postérieure (d, f), périnévrite du nerf optique droit (c, f). Localisation cérébrale frontale droite (c).

Le scanner retrouve une paupière supérieure déformée par une tuméfaction de la glande lacrymale hyperdense et homogène uni- ou bilatérale. La dacryoadénite aiguë d'origine bactérienne se traduit par une augmentation de la taille de la glande en IRM avec un isosignal en T1, un discret hypersignal en T2 et un rehaussement après injection. L'atteinte bilatérale est souvent associée à une sarcoïdose ou même un lymphome. Le scanner ainsi que l'iRM permettent d’éliminer soit un lymphome, soit un kyste dermoïde.

C'est une infection bactérienne du sac lacrymal suite à une obstruction du conduit lacrymonasal. Le scanner réalisé avant le traitement antibiotique met en évidence un processus occupant de l'espace homogène, spontanément hyperdense, localisé au canthus interne de façon isolée sans extension rétroseptale. La cellulite rétroseptale peut être un des signes de gravité. Le dacryoscanner avec opacification iodée des voies lacrymales est réalisable en seconde intention après traitement à la recherche d'un obstacle sur la voie lacrymale. La dacryocystite aiguë du nouveau-né constitue une surinfection du dacryocèle congénital. Le scanner n'est pas toujours indiqué [10].

Les ptosis aigus peuvent être d'origine post-traumatique par atteinte du releveur de la paupière supérieure, dont le bilan anatomique peut être fait sur le scanner. En cas de négativité, une IRM étudie les muscles, recherche l'atteinte du nerf oculomoteur [5, 12].

L’énophtalmie aiguë est définie par une rétrusion du globe oculaire. Elle est confirmée par la topométrie oculo-orbitaire sur le scanner réalisé dans le plan neuro-oculaire. Elle peut être secondaire à une fracture orbitaire, un cancer du sein suite à une fibrose rétractile. Le scanner couplé à l'iRM confirme une infiltration orbitaire, une ostéolyse [5, 12].

La fistule carotidocaverneuse à haut débit se manifeste par une exophtalmie, une dilatation de la veine ophtalmique supérieure, une hypertrophie des muscles et un élargissement du sinus caverneux (fig. 6-2-63). Le signal du sinus caverneux est visible sur la séquence angiographique artérielle. Ces signes cardinaux sont présents sur le scanner à rayons X, mais plus explicites en IRM. Ils sont plus discrets dans les fistules spontanées à bas débit entre le sinus caverneux et les branches de l'artère carotide externe.

Fistule carotidocaverneuse gauche.
Exophtalmie, hypertrophie des muscles (a, c, e, f), infiltration de la graisse orbitaire (e, f), visibilité de la veine ophtalmique supérieure et du sinus caverneux, en séquence angiographique artérielle (b, d).

Le ptosis dans un syndrome de Claude-Bernard-Horner relève d'une exploration par IRM à la recherche d'une dissection carotidienne. La séquence T1 avec suppression du signal de la graisse montre l'hypersignal de l'hématome pariétal de l'artère carotide interne cervicale. L'angio-IRM complémentaire évalue l'extension en hauteur de la dissection utile au suivi. Les séquences FLAIR ( fluid attenuated inversion recovery ) et diffusion recherchent d’éventuelles lésions ischémiques cérébrales.

Les ptosis non traumatiques relèvent d'une infiltration d'origine tumorale ou inflammatoire.

Les ptosis aigus survenant avec des troubles oculomoteurs réalisant un tableau de paralysie du III complet ou incomplet orienteront l'examen IRM et l'angio-IRM à la recherche d'un anévrisme, image d'addition circulante branchée sur la communicante postérieure et comprimant le III dans son segment cisternal [6].

Les malformations artérioveineuses intra-orbitaires exceptionnelles, comme les varices, peuvent se compliquer d'hématome intra-orbitaire. L'hématome orbitaire est le premier diagnostic à évoquer devant une exophtalmie douloureuse brutale, c'est une lésion dense d'emblée au scanner de signal variable en IRM [8].

Cette inflammation représente 5 % de toutes les atteintes orbitaires, se caractérise par son évolution, sa localisation, son histologie faite d'inflammation et de fibrose [2, 4]. Toutes les structures peuvent être atteintes donnant des dacryoadénites, des myosites, des sclérites, des périnévrites et une atteinte de la graisse orbitaire. Elle se manifeste par des douleurs orbitaires, une exophtalmie. L'imagerie décèle une infiltration orbitaire diffuse, mal limitée intra- et extraconique, en isosignal par rapport aux muscles en T1, en hypo- ou isosignal T2. Le rehaussement est intense au début (fig. 6-2-66).

Inflammation orbitaire idiopathique.
Exophtalmie sur processus occupant de l'espace orbitaire gauche intraconique en hyposignal T2 (a, b) rehaussé après injection (c, d).

Les sclérites et périsclérites sont facilement individualisables L’épaississement scléral est en hyposignal T1, hypersignal T2. L'injection de gadolinium individualise un processus mal limité doublant de façon irrégulière la sclère et infiltrant la graisse péribulbaire avec participation plus ou moins importante de la glande lacrymale. Les périnévrites sont reconnues sur le scanner à rayons X avec un aspect irrégulier des méninges péri-optiques; en IRM, le gadolinium met en évidence un rehaussement de signal le long du nerf optique. L'existence d'une participation sclérale plaide contre le diagnostic de méningiome [2, 14–16].

Dans la maladie de Behçet, la maladie de Lyme, la sarcoïdose et la maladie de Wegener, des anomalies sont visibles à l’étage encéphalique. Les atteintes myogènes responsables de diplopie se retrouvent dans les orbitopathies dysthyroïdiennes, les syndromes inflammatoires idiopathiques orbitaires, les myosites et les maladies de système de type Wegener ou lupus. La granulomatose de Wegener est une vascularite nécrosante avec un tropisme ORL, pulmonaire et rénal (fig. 6-2-67) [13, 14, 16].

Maladie de Wegener.
Infiltration des glandes lacrymales, des muscles du cône, de la graisse orbitaire notamment à gauche en IRM sans (a, c, e) avec injection de gadolinium (b, d, f).

La myosite, inflammation musculaire, se traduit par des douleurs orbitaires, une diplopie, une exophtalmie, des signes inflammatoires locaux, rentrant souvent dans le cadre d'une maladie systémique, d'une granulomatose ou d'une infection. Elle est rarement, idiopathique. En imagerie, le muscle est augmenté de volume, en hypersignal T2 rehaussé de façon homogène et intense. La graisse orbitaire est hétérogène et prend le contraste, en hypersignal sur les séquences T2 avec suppression de graisse. Dans les myosites inflammatoires, l'insertion musculaire n'est pas épargnée, contrairement à l'orbitopathie dysthyroïdienne.

Le diagnostic différentiel principal est le lymphome orbitaire. En IRM, le lymphome très cellulaire est en hypersignal en diffusion avec un coefficient ADC bas. Le syndrome de Tolosa-Hunt constitue une entité particulière se traduisant par une prise de contraste à cheval sur le carrefour sphéno-orbitaire et l'apex orbitaire, sur la fissure orbitaire supérieure. Seule l’évolution avec restitution ad integrum permet de retenir le diagnostic.

Les orbitopathies inflammatoires propagées à partir des cavités sinusiennes peuvent être provoquées par les mucocèles fronto-ethmoïdales, qui soufflent les parois orbitaires avec une exophtalmie associée, par une sinusite chronique ou par une polypose naso-sinusienne. La rupture est source d'une réaction inflammatoire orbitaire nécessitant un bilan d'imagerie : scanner et IRM associés (fig. 6-2-68).

Mucocèle rompue.
Mucocèle frontale droite rompue dans la cavité orbitaire droite, lyse du toit : en scanner aux rayons X (a, d, e, f), en IRM avec injection de produit contraste (b, c).

La mucormycose rhino-orbito-cérébrale, infection mycotique destructive, opportuniste, peut être évoquée chez les patients diabétiques, immuno-déprimés ou dans les hémopathies malignes. La forme rhino-orbito-cérébrale est la plus commune. Il s'agit d'une orbitopathie prédominant à l'apex, douloureuse, avec une baisse d'acuité visuelle, une ophtalmoplégie avec ptosis, un œdème péri-orbitaire et facial. Le scanner montre un aspect de sinusite et l'iRM une extension extrasinusienne vers l'orbite. L'extension au sinus caverneux est une forme grave avec invasion de la carotide interne, thrombose veineuse intracrânienne, formation d'anévrismes mycotiques, source d'infarctus et d'hémorragie méningée.

La thrombose du sinus caverneux peut être septique ou aseptique. Dans les formes septiques, la diffusion se fait par le système veineux du tiers moyen de la face, du sphénoïde et de l'ethmoïde, du sinus sphénoïdal et ethmoïdal. Le staphylocoque doré est retrouvé dans deux tiers des cas. La forme aseptique survient dans des situations de polycythémie, de vascularite, de grossesse, du post-partum, de contraception orale, de traumatisme, de chirurgie ainsi que de compressions par les tumeurs de la base du crâne ou du nasopharynx.

La thrombose du sinus caverneux [11] peut être mise en évidence sur le scanner à rayons X injecté avec une absence d'opacification homogène du sinus caverneux, une dilatation de la veine ophtalmique supérieure, un œdème des parties molles. L'iRM peut être négative au départ. Elle montrera l'absence d'opacification homogène du sinus caverneux et une gêne au retour veineux, notamment au niveau orbitaire. Le diagnostic différentiel peut se faire avec une cellulite orbitaire, une fistule carotidocaverneuse.

L'hypertrophie des muscles du cône, de la graisse orbitaire signe une orbitopathie dysthyroïdienne. L'hypertrophie musculaire (épargnant les tendons) souvent asymétrique, uni- ou bilatérale, parfois monomusculaire est rencontrée. Seule l'iRM permet d'analyser le signal des muscles, en hyposignal en T1 (infiltration lipidique et lymphocytaire), en hypersignal en T2 (œdémateux). La graisse infiltrée, signe une composante inflammatoire en hypersignal en T2. Le scanner à rayons X est indiqué en premier dans l'orbitopathie dysthyroïdienne, à titre documentaire initial et mensuratif pour une évaluation précise de l'exophtalmie et de la taille des muscles. L'iRM est utile pour étudier l'infiltration inflammatoire orbitaire, musculaire ou graisseuse et tardivement l'infiltration graisseuse.

Les anomalies transitoires sont des équivalents d'accidents ischémiques transitoires (AIT). L'intérêt de l'imagerie en urgence doit rechercher une pathologie sous-jacente qui menace le pronostic visuel et vital. L'iRM avec les nouvelles séquences de diffusion et de perfusion est très utile. L'iRM de diffusion, fondée sur les mouvements de molécules d'eau, recherche un œdème cellulaire cytotoxique visible dès la première demi-heure suivant l'aIT. Cette exploration encéphalique comporte une exploration vasculaire sur les branches intracrâniennes du polygone de Willis et les troncs supra-aortiques (fig. 6-2-71) [20–22].

Fistule durale.
Anomalies de signal occipitales gauches en T2 avec nombreux vaisseaux connectés au torcular, au diploé età la table interne (a, b, c) ; séquence angiographique montrant la communication artérioveineuse (d).

La cécité monoculaire transitoire (CMT) est indolore et dure moins de 1 heure. Il s'agit d'une ischémie brutale, temporaire du globe oculaire. L'artère centrale de la rétine, l'artère ophtalmique ou les artères ciliaires courtes peuvent être intéressées. L'iRM cherche une sténose carotidienne homolatérale serrée à l'origine d'emboles fibrinocryoriques ou une baisse du flux sanguin en aval de la sténose. Elle fait le bilan exhaustif des troncs supra-aortiques et des vaisseaux intracrâniens, et s'assure de l'absence d'ischémie cérébrale sur la séquence de diffusion.

L'absence de sténose carotidienne doit orienter la recherche vers une maladie de Horton révélée par une CMT dans 15 à 20 % des cas [23–25]. Les emboles cardiaques, les troubles de l'hémostase représentent les autres causes. La rétinopathie de stase veineuse ou la rétinopathie de bas débit due à une sténose serrée carotidienne donnent une CMT et une baisse de l'acuité visuelle lentement progressive [26].