- Douleur aiguë- Douleur chronique- Douleurs neuropathiques périphériques- Façon dont le patient vit (avec) sa douleur- Douleur chronique et morphiniques- Bon usage des opioïdes forts dans le traitement des douleurs non cancéreuses - Traitement- Classification de la douleur- Classification des médicaments- Règles de prescription
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Afssaps 2004
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Les affections qui relèvent de la rhumatologie se caractérisent essentiellement par 2 types de symptômes : la douleur et l'atteinte de la fonction articulaire, dont la combinaison aboutit à une impotence fonctionnelle plus ou moins importante.
La prise en charge des patients est différente selon l'expression de la symptomatologie, soit aiguë, soit chronique.
Douleur aiguë
Douleur articulaire aiguë
La douleur de l'accès goutteux, ou de la poussée de bursite calcaire, se caractérise par son caractère explosif, l'intensité particulière de la douleur et de l'impotence.
L'inflammation y est extrême et c'est là que le traitement anti-inflammatoire est le plus brillant sur la sédation de la douleur, le plus rapide, qu'il s'agisse de la colchicine, d'un AINS ou d'une courte corticothérapie.
Les antalgiques ne sont qu'un simple appoint thérapeutique.
Douleur rachidienne aiguë du lumbago
Caractéristique par son intensité et par l'impotence qu'elle entraîne, c'est une douleur « mécanique » dont la durée sera en général inférieure à 1 sem.
Le repos, les antalgiques, les myorelaxants ont souvent autant d'effet qu'un AINS, sans en avoir les dangers potentiels.
Névralgies d'origine disco-rachidienne
L'inflammation existe, mais la douleur y est parfois l'élément prédominant à prendre en compte, dont la durée moyenne est connue.
Excruciante ou lancinante, la douleur subit des recrudescences « mécaniques » liées aux mouvements dans la sciatique, des recrudescences « inflammatoires » nocturnes au début des cruralgies et de nombreuses névralgies cervico-brachiales.
Le traitement doit être adapté à l'intensité des symptômes, à leur horaire : prescription de l'antalgique le plus puissant au moment où la douleur est ou risque d'être la plus forte ; c'est la recrudescence nocturne qui conduit à prescrire un anti-inflammatoire puissant (corticothérapie orale ou intradurale) dans les névralgies hyperalgiques.
Le traitement doit aussi être adapté dans le temps en fonction du temps d'évolution de la névralgie : c'est la durée prolongée de certaines sciatiques, plus souvent que l'existence d'un déficit neurologique, qui conduit à envisager un geste thérapeutique chirurgical sur le disque.
Ostéalgies
La douleur de la fracture de contrainte est localisée, « mécanique », et peut s'accompagner de signes inflammatoires locaux. Son traitement est « mécanique » : immobilisation jusqu'à consolidation dans des délais habituellement connus.
La douleur du tassement vertébral ostéoporotique est celle d'une fracture, liée au mouvement, à la toux, etc. La consolidation se fait en 6 à 8 sem., l'impotence douloureuse dépasse rarement 3 sem. Le repos relatif, les antalgiques usuels suffisent presque toujours.
Délai moyen de guérison des névralgiesDouleur chronique
D'intensité en général subaiguë ou modérée, son évolution, prolongée sur des mois ou des années, se fait souvent sur un mode cyclique, avec des ondes évolutives.
Elle nécessite pour être correctement combattue de prendre en considération :
- son intensité ;
- l'impotence qui peut l'accompagner ;
- son évolution dans le temps ; on ne traitera pas de la même façon le fond douloureux permanent d'une gonarthrose et la poussée congestive qui en émaille souvent l'évolution ;
- son horaire et ses facteurs d'aggravation.
La raideur matinale douloureuse des grands rhumatismes inflammatoires chroniques doit être combattue par la prescription d'un anti-inflammatoire à une heure telle qu'il ait son maximum d'efficacité à ce moment.
Les douleurs de démarrage, la limitation douloureuse de la marche des arthroses de la hanche et du genou, pourront bénéficier de la prescription ponctuelle d'un antalgique avant une sortie pour la faciliter.
Douleurs neuropathiques périphériques
Il est schématiquement possible, avec une optique neurologique, de distinguer les douleurs en :
- douleurs neuropathiques, liées à un dysfonctionnement du système nerveux, elles-mêmes d’origine centrale ou d’origine périphérique (DNP) ;
- douleurs nociceptives, dues à des lésions de tissus non nerveux ; aiguës ou chroniques, elles affectent : articulations, muscles, os, etc.
Toutefois, en pratique courante, les deux mécanismes sont fréquemment intriqués : douleurs mixtes.
Les douleurs neuropathiques périphériques sont fréquentes en rhumatologie. L’atteinte du système nerveux périphérique est responsable, quand elle se prolonge, d’une perturbation du système nerveux central, ce qui a des applications thérapeutiques. Il en est ainsi au cours des formes prolongées de radiculalgies (sciatique, cruralgie, névralgie cervico-brachiale), de syndromes canalaires, de neuropathies au cours de vascularites, du diabète, ou d’origine iatrogène ; voire au cours d'un syndrome douloureux complexe régional (algodystrophie réflexe).
Diagnostic
Pour apprécier et reconnaître une DNP il est possible d’utiliser le questionnaire DN4 (cf. schéma ci-dessous), établi par la Société française de rhumatologie:
Conséquences thérapeutiques
Lorsque les douleurs ne sont pas contrôlées par les thérapeutiques usuelles (antalgiques, AINS), ou qu’elles leur échappent, il est alors possible de s’adresser aux médications recommandées dans les DNP.
- antalgiques opiacés (tramadol) ;
- antiépileptiques (carbamazépine : TÉGRÉTOL, prégabaline : LYRICA);
- antidépresseurs (imipraniques : ANAFRANIL, TOFRANIL ; l’efficacité des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine est moindre) ;
- ou méthodes non médicamenteuses (stimulation électrique cutanée par exemple, etc.).
Façon dont le patient vit (avec) sa douleur
Il nous semble intéressant de donner ici l'exemple des lombalgies chroniques au cours desquelles plusieurs travaux ont confirmé l'importance des formes avec troubles psychopathologiques ou psychiatriques associés aux facteurs organiques : près de 40 % des cas de lombalgies.
L'analyse de ces formes permet de noter la fréquence des signes de dépression confirmée et de critères d'anxiété. Ces signes peuvent être la cause principale de la pérennisation des symptômes ; ne pas en tenir compte, dès le premier contact avec le patient, exposerait à des échecs thérapeutiques, sans parler de la surconsommation de prescriptions et d'actes médicaux, voire chirurgicaux.
Evaluation de la douleurDouleur chronique et morphiniques
L'objectif de la prescription de morphiniques au long cours est seulement de réduire l'intensité de la douleur.
Cette prescription est exceptionnelle en rhumatologie, et doit suivre un certain nombre de règles.
La cause de la douleur doit être bien identifiée, et les douleurs mal définies, sans support organique prouvé ou avec facteurs psychologiques prédominants doivent être exclues.
Les autres antalgiques de niveau I et II doivent avoir été inefficaces auparavant.
Un antécédent de toxicomanie doit avoir été écarté.
Un seul médecin doit être responsable du traitement, tant pour la prescription initiale que pour le suivi.
Le produit choisi doit être administré en continu, avec renforcement en période d'activité ou de douleur. La posologie sera progressivement adaptée, et en cas de non-réponse à l'augmentation des doses, la prescription sera arrêtée.
Le suivi doit être très régulier, tous les 28 j, et l'efficacité et la tolérance analysées attentivement.
Le traitement de la douleur doit tenir compte des modalités évolutives et de l'histoire naturelle des affections lorsqu'elle est connue.
Bon usage des opioïdes forts dans le traitement des douleurs non cancéreuses 
Si l'intérêt du recours aux opioïdes forts (opiacés) est aujourd'hui reconnu dans le traitement des douleurs chroniques nociceptives d'origine cancéreuse, le rapport bénéfice/risque d'une telle prescription dans le traitement de douleurs chroniques non cancéreuses (DCNC) doit être évalué avec précision afin de ne pas utiliser un médicament qui pourrait soit être inefficace ou peu efficace, soit provoquer des effets indésirables délétères, voire entraîner le patient vers un état de dépendance physique et/ou psychique.
Traitement
Il comporte 3 volets :
- le traitement étiologique lorsqu'il existe ;
- le traitement symptomatique, toujours nécessaire, qui repose sur le repos articulaire, les médications antalgiques et anti-inflammatoires principalement ;
- la prise en compte du contexte : personnel (vécu de la douleur ; antécédents et contre-indications thérapeutiques), social et familial, professionnel.
Classification de la douleur
Il existe plusieurs classifications possibles.
Celle préconisée par l'OMS pour les douleurs chroniques cancéreuses, comporte 3 niveaux successifs. Ils correspondent :
- pour le niveau I à des douleurs légères à modérées ;
- pour le niveau II (II a et II b) à des douleurs modérées à sévères et/ou à l'échec des antalgiques utilisés pour le niveau I ;
- pour le niveau III, à des douleurs intenses et/ou à l'échec des antalgiques utilisés pour le niveau II.
Cette classification peut servir de référence en pathologie rhumatologique, mais elle doit en pratique être adaptée à chaque cas particulier.
Classification des médicaments
Selon les modalités de prescription
La législation française classe les médicaments selon les modalités de prescription. Les antalgiques participent à cette classification. Certains, dont le paracétamol, ne figurent sur aucune liste ; leur vente est libre, mais le conditionnement en est généralement réduit. Pour les autres ils figurent sur les listes suivantes.
Liste I
Prescription sur simple ordonnance, non renouvelable, sauf en cas de mention expresse contraire. La délivrance se fait pour 30 j au maximum, sur présentation de l'ordonnance.
Selon la composition pharmacologique
Les antalgiques peuvent être classés selon leur composition pharmacologique.
Antalgiques non morphiniques
Ce sont ceux que l'on peut qualifier d'usuels : paracétamol, salicylés, analgésiques de la famille des anti-inflammatoires non stéroïdiens ; ils font partie des antalgiques de niveau I. Signalons les antalgiques purs : floctafénine (IDARAC, par voie orale), néfopam (ACUPAN, par voie IM), beaucoup moins utilisés en pratique rhumatologique.
Antalgiques opioïdes faibles
Ils ne donnent lieu, pour un usage normal, ni à accoutumance ni à assuétude : codéine, dextropropoxyphène, qui sont généralement prescrits en association avec le paracétamol. Fréquemment utilisés en rhumatologie, ils font partie des antalgiques de niveau II a et sont, ou non, inscrits sur la liste I ou la liste II. Parmi les antalgiques de niveau II b , on trouve des produits qui ne peuvent être délivrés qu'après prescription sur ordonnance sécurisée (TEMGÉSIC), et d'autres qui peuvent être délivrés sur ordonnance simple (tramadol).
Règles de prescription
Quelle que soit l'affection justifiant la prescription, et indépendamment des contre-indications spécifiques à chaque produit et des précautions rendues nécessaires par le patient et ses antécédents, un certain nombre de modalités se retrouvent ; en particulier une hiérarchie d'utilisation peut être suivie, de la douleur la plus modeste à la douleur la plus intense.
Antalgiques simples, aspirine et paracétamol
Il est préférable de commencer par eux :
- à la dose de 0,5 à 1 g, 1 à 3 fois/j, de préférence aux repas ;
- sous l'une quelconque de leurs formes commerciales et galéniques orales ;
- en choisissant celle dont le patient a fait l'expérience préalable ou dont il pense (objectivement ou subjectivement) qu'elle lui donne de meilleurs résultats ;
- en privilégiant éventuellement certaines formes, comme par exemple, une aspirine à délitement intestinal (ASPIRINE pH 8) pour bénéficier d'une action maximale décalée de quelques heures après la prise ;
- en associant éventuellement aspirine et paracétamol.
Antalgiques de niveau II
Lorsque la douleur est insuffisamment calmée par ces médications ou lorsque d'emblée on pense qu'elles ne suffiraient pas, il est légitime d'y associer, ou de prescrire exclusivement, un antalgique de niveau II, à base de dérivés opioïdes faibles.
Ex. : DI-ANTALVIC, 1 à 2 gél., 1 à 3 fois/j, ou LINDILANE 1 à 2 cp. 1 à 3 fois/j, etc.
Dérivés des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Entre les deux catégories précédentes nous isolerons les analgésiques dérivés des AINS, qui sont, ou non, sur la liste II, selon le conditionnement.
• À la dose de 1 à 2 cp. x 1 à 3/j.
• Soit dérivés du kétoprofène : TOPREC, etc.
Il ne faut pas les associer aux AINS pour ne pas potentialiser le risque gastroduodénal iatrogène.
Ces médications sont généralement prescrites pour une durée limitée, quelques jours à quelques semaines, mais parfois pour une durée très prolongée. Leurs effets secondaires éventuels doivent de ce fait être pris en considération lors de la prescription, qui doit rester particulière à un patient donné.
Opiacés majeurs
Ils ont en rhumatologie, hormis en cas de métastases osseuses de cancers, des indications relativement limitées et brèves :
- jamais dans les rhumatismes abarticulaires ;
- pratiquement jamais dans les formes hyperalgiques des rhumatismes inflammatoires chroniques, dans les formes rebelles et inopérables de l'arthrose, et après avis préalable d'une consultation multidisciplinaire de la douleur ;
- parfois au cours des névralgies aiguës : dans certaines formes réellement hyperalgiques de sciatique, dans les cruralgies et les névralgies cervico-brachiales, à l'acmé de la douleur, dans les premières semaines de leur évolution. Cette prescription est donc a priori limitée dans le temps et ne doit pas être négligée. Le choix du produit étant affaire d'habitude du prescripteur et de la tolérance éventuelle du patient.
La prescription de morphiniques au long cours, dont l'objectif est seulement de réduire l'intensité de la douleur, est exceptionnelle en rhumatologie, et doit suivre un certain nombre de règles (cf. Douleur en rhumatologie (3)).