- Recommandations GINA (Global Initiative for Asthma Revised) 2006 - Prise en charge - Traitement de fond - Traitement de la crise d'asthme- Prise en charge pratique
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GINA 2006
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Recommandations GINA (Global Initiative for Asthma Revised) 2006 
Les recommandations GINA antérieures ont individualisé quatre niveaux de sévérité de l’asthme (intermittent, persistant léger, persistant modéré et persistant sévère) en fonction de l’importance des symptômes diurnes et nocturnes, la fonction respiratoire, et la consommation de β2-mimétiques de courte durée d’action (CDA).
Cette classification (cf. encadré) était adaptée pour l’évaluation initiale d’un malade asthmatique non traité mais n’intégrait pas la réponse aux traitements. La classification de la sévérité ne permettait donc pas de guider le prescripteur dans l’adaptation du schéma thérapeutique. Elle reste utile pour l’évaluation initiale de la sévérité et la caractérisation des sujets asthmatiques dans le cadre d’essais thérapeutiques.
Classification clinique de la sévérité de l’asthme avant traitement
Asthme intermittent
- Symptômes < 1 fois/sem.
- Exacerbations de courte durée
- Symptômes nocturnes < 2 fois/mois
- VEMS ou DEP ≥ 80 % de la théorique
- Variabilité du VEMS ou du DEP < 20 %
Asthme persistant léger
- Symptômes > 1 fois/sem. mais < 1 fois/jour
- Exacerbations pouvant avoir un retentissement sur l’activité et le sommeil
- Symptômes nocturnes > 2 fois/mois
- VEMS ou DEP ≥ 80 % de la théorique
- Variabilité du VEMS ou du DEP entre 20 et 30 %
Asthme persistant modéré
- Symptômes quotidiens
- Exacerbations pouvant avoir un retentissement sur l’activité et le sommeil
- Symptômes nocturnes > 1 fois/sem.
- Utilisation quotidienne de β2-mimétique de courte durée d’action
- VEMS ou DEP entre 60 et 80 % de la théorique
- Variabilité du VEMS ou du DEP > 30 %
Asthme persistant sévère
- Symptômes quotidiens
- Exacerbations fréquentes
- Symptômes nocturnes fréquents
- Limitation de l’activité physique
- VEMS ou DEP < 60 % de la théorique
- Variabilité du VEMS ou du DEP > 30 %
Pour répondre à un besoin d’outil simple permettant de guider le prescripteur dans l’adaptation du schéma thérapeutique d’un patient asthmatique traité, une évaluation du contrôle de l’asthme a été proposée (tableau ci-dessous).
Objectif du traitement = contrôle de l'asthme
Le contrôle de l’asthme est évalué sur une semaine et permet de définir 3 groupes :
- contrôle satisfaisant ;
- contrôle insuffisant ;
- non contrôlé.
Évaluation du contrôle de l’asthme sur 1 sem. Prise en charge
Les médicaments de l’asthme sont de deux types : les traitements de fond et les traitements bronchodilatateurs d’action rapide.
• Les traitements de fond sont pris quotidiennement et au long cours afin d’obtenir le contrôle de l’asthme principalement grâce à leurs effets anti-inflammatoires.
• Les traitements bronchodilatateurs d’action rapide sont utilisés à la demande afin de soulager rapidement les symptômes en entraînant une réversibilité de la bronchoconstriction.
La voie inhalée doit toujours être préférée aux autres voies d'administration dans l'asthme, du fait de sa plus grande efficacité et innocuité.
Doivent toujours être recherchés et traités : rhinite saisonnière ou non (présente dans près de 80 % des cas d'asthme) et reflux gastro-œsophagien. Leur traitement est nécessaire pour obtenir un bon contrôle de l'asthme.
Traitement de fond
Corticothérapie inhalée
La corticothérapie inhalée, par son effet anti-inflammatoire, est le traitement de fond actuel le plus efficace dans le contrôle de l’asthme persistant.
Les équivalences de dose estimées de corticoïdes inhalés sont résumées dans le tableau ci-dessous .
.La plupart du bénéfice de la corticothérapie inhalée est obtenue pour de faibles doses, équivalente à 400 µg de budésonide par jour.
En cas de contrôle insuffisant de l’asthme avec des corticostéroïdes inhalés seuls, il est préférable d’y associer une autre classe thérapeutique plutôt que d’augmenter la corticothérapie inhalée.
β2-mimétiques de longue durée d’action
Les β2 de longue durée d’action (LDA) : formotérol ou salmétérol, ne doivent pas être utilisés en monothérapie dans le traitement de fond de l’asthme.
Par rapport à la corticothérapie inhalée seule, l’association de β2 de LDA à la corticothérapie inhalée améliore les scores de symptômes, la fonction respiratoire, et réduit le recours aux β2 de CDA, le nombre d’exacerbations et la dose de corticothérapie nécessaire au contrôle de l’asthme.
La plus grande efficacité de l’association de la corticothérapie inhalée et des β2 de LDA a entraîné le développement de traitements combinés : formotérol + budésonide (SYMBICORT) ou salmétérol + fluticasone (SERETIDE).
Le formotérol est un β2 de LDA qui possède une action rapide lui permettant d’être utilisé en cas de crise en remplacement des β2 de CDA. L’association formotérol et budésonide SYMBICORT 200 peut être utilisée en traitement de fond et de crise.
Cette nouvelle stratégie a montré qu’elle permettait de réduire le nombre d’exacerbations et qu'elle améliorait le contrôle de l’asthme pour des doses relativement faibles de traitement.
Théophylline
La théophylline peut améliorer le contrôle des sujets non contrôlés par une corticothérapie inhalée seule. Cependant, son efficacité est inférieure à celle des β2 de LDA.
Les limitations principales à l’utilisation de la théophylline sont liées à sa marge thérapeutique étroite et à la fréquence de ses effets secondaires.
Antileucotriènes
Les antileucotriènes (montélukast, SINGULAIR) sont moins efficaces que la corticothérapie inhalée sur le contrôle de l’asthme. En association avec la corticothérapie inhalée, ils sont moins efficaces que les β2 de LDA.
Les antileucotriènes sont très bien tolérés et les effets secondaires sont limités.
Anti-IgE
Les anti-IgE (omalizumab, XOLAIR) sont indiqués chez les patients présentant un asthme allergique persistant sévère avec élévation des IgE totales (entre 30 et 700 UI/mL) en cas de contrôle insuffisant de l’asthme malgré une corticothérapie inhalée à forte dose associée à un β2 de LDA.
Corticothérapie systémique
La corticothérapie orale au long cours est parfois nécessaire chez des patients présentant un asthme sévère non contrôlé. Mais leur utilisation est limitée par le risque élevé d’effets secondaires systémiques (ostéoporose, hypertension artérielle, diabète, insuffisance surrénale, obésité, cataracte, glaucome, fragilité cutanée et myopathie cortisonique).
Traitement de la crise d'asthme
(patient à éduquer pour la conduite à tenir)
Les β2 de courte durée d’action sont le traitement de choix pour soulager les symptômes d’asthme et pour prévenir l’asthme induit par l’exercice.
• En cas de gêne respiratoire :
- prendre son spray de salbutamol (VENTOLINE 100 µg) : 2 bouffées à 1 min d'intervalle.
- à renouveler si besoin à 15 min, et à 30 min.
• Si non amélioré après ces 6 bouffées : contacter en urgence un médecin :
- recherche de signes de gravité (cf. Asthme aigu grave) ;
- injection sous-cutanée de terbutaline (BRICANYL injectable) : 1 amp. (0,5 mg), et/ou salbutamol (VENTOLINE), 6 bouffées dans une chambre d'inhalation, et prednisolone (SOLUPRED) : 60 mg.
• Si évolution favorable et pas de signe de gravité initiale : cure courte de corticoïdes oraux, prednisolone (SOLUPRED) : 0,5 à 1 mg/kg/j pendant 3 à 10 j (arrêt brutal en fin de traitement).
• Sinon (cf. Asthme aigu grave). Appeler le Samu pour transfert dans un service d'urgences ou de soins intensifs.
Prise en charge pratique
L’adaptation du traitement dépend du contrôle de l’asthme évalué par 6 items (cf. tableau supra) permettant de déterminer 3 situations : contrôle satisfaisant, contrôle insuffisant et asthme non contrôlé.
Les recommandations GINA 2006 proposent un choix thérapeutique présenté dans le tableau ci-dessous.
Initiation du traitement
Il est nécessaire d’évaluer la sévérité de l’asthme selon la classification (cf. encadré « Classification clinique de la sévérité de l’asthme avant traitement ») :
- asthme intermittent = palier 1;
- asthme persistant léger ou modéré = palier 2;
- asthme persistant sévère = palier 3.
CSI : budésonide (PULMICORT TURBUHALER) 1 bouffée x 2 /j ou fluticasone (FLIXOTIDE) 1 bouffée x 2 /j.
Association CSI + β2 LDA : budésonide + formotérol (SYMBICORT TURBUHALER) 1 bouffée x 2 /j, ou fluticasone + salmétérol (SERETIDE DISKUS) 1 bouffée x 2 /j.
Antileucotriènes : montélukast (SINGULAIR) 1 cp. de 10 mg/j.
Adaptation du traitement de fond en fonction du contrôle de l’asthme
L’adaptation du traitement dépend du contrôle de l’asthme et du traitement en cours (cf. tableau supra).
• Contrôle satisfaisant :
- Maintien du traitement.
- Si l’asthme est parfaitement contrôlé pendant une période d’au moins 3 mois, il faut essayer de diminuer le traitement de fond afin de rechercher le traitement minimum permettant de maintenir un contrôle parfait.
• Contrôle insuffisant :
Il est possible :
- soit de majorer le traitement de fond d’un palier ;
- soit de le maintenir au même niveau en fonction de l’efficacité attendue des autres options thérapeutiques, du rapport bénéfice/risque et du retentissement du contrôle partiel sur la qualité de vie du patient.
• Asthme non contrôlé :
Si l’asthme n’est pas contrôlé, le traitement doit être augmenté d’un palier jusqu’à ce que le contrôle soit obtenu.
Principes de la réduction de palier en cas de parfait contrôle de l’asthme
L’objectif est de trouver le traitement minimal permettant le contrôle de l’asthme.
Patients contrôlés par une corticothérapie inhalée à dose élevée : réduire les doses de 50 %/3 mois.
Patient contrôlé avec une association d’une corticothérapie inhalée et d’un β2 de LDA :
- réduire la dose de corticothérapie inhalée de 50 % et maintenir le β2 de LDA ;
- une fois atteinte une faible dose de corticothérapie inhalée : arrêt du β2 de LDA ou association d’une corticothérapie inhalée et d’un β2 de LDA en une prise par jour.
Conditions d’arrêt d’un traitement de fond : contrôle pendant 1 an avec la plus petite dose du traitement de fond.
Asthme et allergologie
1) Il n'y a pas lieu de répéter des tests d'hyperréactivité bronchique non spécifique dans l'asthme, hormis le cas particulier des asthmes professionnels.
2) Il n'y a pas lieu de pratiquer un bilan allergologique initial systématique dans l'asthme, sauf chez l'enfant.
3) Il n'y a pas lieu de pratiquer des tests microbiens ou utilisant des extraits non standardisés dans l'exploration de l'asthme à composante allergique.
4) Il n'y a pas lieu de pratiquer des tests cutanés à lecture semi-retardée ou retardée dans l'exploration de l'asthme à composante allergique.
5) Il n'y a pas lieu de pratiquer de manière systématique, devant des tests allergologiques positifs, une immunothérapie spécifique de désensibilisation dans l'asthme.
6) Il n'y a pas lieu d'utiliser l'immunothérapie spécifique, sauf chez une minorité de patients soigneusement sélectionnés, quand les conditions suivantes sont réunies :
- il existe un facteur allergique déclenchant confirmé par la confrontation de l'histoire clinique et des tests allergologiques ;
- l'éviction ou l'évitement de cet allergène s'avère impossible ;
- un traitement médicamenteux est en cours, au palier thérapeutique correspondant à la sévérité de la maladie (l'immunothérapie spécifique peut être associée mais ne doit pas être substituée à ce traitement) ;
- ce traitement adapté ne permet pas une maîtrise suffisante de la maladie.
7) Il n'y a pas lieu de pratiquer des tests allergologiques pour suivre l'efficacité d'une immunothérapie spécifique dans l'asthme.
8) Il n'y a pas lieu d'instituer une corticothérapie orale au long cours chez un asthmatique, sauf en cas d'échec de l'association de la corticothérapie inhalée à fortes doses et des β2-mimétiques de longue durée d'action et à condition de l'associer à ceux-ci.
Critères de prise en charge à 100 % dans l'asthme
Les critères gazométriques (PaO2 < 55 mmHg) et spirométriques (VEMS < 50 % des valeurs théoriques) utilisés pour les insuffisances respiratoires graves sont (heureusement !) rarement présents dans le cas de la maladie asthmatique.
Les critères sont donc :
1) cliniques : permanence de la dyspnée, répétition des crises dyspnéiques paroxystiques, et/ou
2) spirographiques : persistance d'un syndrome obstructif sous traitement, et/ou
3) thérapeutiques : nécessité de la prise prolongée pluri-quotidienne de médicaments bronchodilatateurs.