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ESC 2006
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Traitement de la crise 
• Éducation indispensable du patient.
• Arrêt immédiat de l'effort déclenchant.
• Le patient doit s'asseoir ou s'allonger à cause de l'effet hypotenseur des dérivés nitrés.
• Administration sublinguale d'un dérivé nitré d'action immédiate, NATISPRAY 0,3 mg : 1 à 2 pulv. franches sous la langue sans inhaler.
• La crise doit céder en 2 à 5 min.
• La prise sublinguale peut être répétée après 5 min en cas d'inefficacité.
• En cas d'augmentation de la fréquence des crises d'angor (angor crescendo) ou de douleur angineuse prolongée > 15 min : consultation cardiologique urgente.
• Expliquer au patient la nécessité d'un traitement prophylactique avec prise de dérivés nitrés d'action immédiate avant d'effectuer un effort qu'il sait « anginogène ».
• Un dérivé nitré d'action immédiate doit être prescrit sur l'ordonnance de tout coronarien.
Traitement de fond
Bêtabloquants
• En première intention en l'absence de contre-indication. Réduction de 66 % de la mortalité chez le coronarien stable.
• Ils sont particulièrement efficaces en cas de tachycardie sinusale, d'HTA ou d'hyperexcitabilité ventriculaire.
• Ils diminuent la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la contractilité, les 3 paramètres essentiels régulant les besoins en O2 du cœur.
• La posologie doit être suffisante pour permettre un blocage efficace des récepteurs β-adrénergiques, c'est-à-dire :
Obtenir une bradycardie sinusale de repos à 50-60/min et une fréquence cardiaque maximale à l'effort ne dépassant pas 100-110/min.
• Ne jamais interrompre le traitement β-bloquant brutalement : risque d'angor instable, d'infarctus du myocarde, de troubles du rythme et de mort subite.
• Exemples de posologie journalière :
- TÉNORMINE 100 mg : 1/2 à 2 cp./j ;
- SECTRAL 200 mg : 1 cp. 1 à 2 fois/j ;
- SELOKEN LP 200 mg : 1 cp. le matin.
Dérivés nitrés d'action prolongée
• Ils sont souvent prescrits en première intention en association avec les β-bloquants.
• Ils doivent être administrés à fortes doses pour surmonter l'effet de premier passage hépatique.
• Ils doivent couvrir la période douloureuse mais des fenêtres thérapeutiques sont nécessaires pour éliminer l'effet d'accoutumance.
• Les formes à libération prolongée sont particulièrement adaptées dans cette indication.
• Exemples de posologie journalière :
- LANGORAN LP 40 mg : 1 cp. matin et soir en respectant un intervalle de 12 h ;
- MONICOR LP 40 ou 60 mg : 1 gél./j ;
- NITRIDERM TTS 5, 10 ou 15 mg : coller le patch sur peau propre à faible pilosité comme la paroi latérale du thorax ; à laisser en place pendant 12 h diurnes (8 h à 20 h) ou nocturnes (20 h à 8 h).
Molsidomine : molécule apparentée aux dérivés nitrés
• Mécanisme d'action voisin de celui des dérivés nitrés.
• Pas d'effet d'accoutumance significatif.
• Pas d'effet dépresseur sur la contractilité, la conduction et la fréquence cardiaques.
• Effet antiagrégant plaquettaire in vitro.
• CORVASAL 2 ou 4 mg : 1 cp. x 3/j.
Inhibiteurs calciques
Leurs effets anti-ischémiques sont corrélés aux mécanismes d'action spécifiques de chaque sous-classe thérapeutique.
Dihydropyridines (ADALATE, AMLOR, LOXEN)
• Effets coronarodilatateur et antispastique permettant d'augmenter les apports en O2 au myocarde.
• Effet tachycardisant modéré.
• Effet vasodilatateur périphérique contribuant à diminuer la post-charge et donc à réduire les besoins en O2 du myocarde.
Non dihydropyridines : diltiazem (TILDIEM) et vérapamil (ISOPTINE)
• Inhibiteurs calciques bradycardisants.
• Réduisent la consommation en O2 du myocarde.
Les inhibiteurs calciques sont indiqués quand :
• Les β-bloquants sont contre-indiqués :
- en cas de contre-indication extracardiaque (BPCO, asthme), prescrire de préférence un inhibiteur calcique bradycardisant : BI-TILDIEM 90 ou 120 mg : 1 cp. x 2/j ;
- en cas de contre-indication cardiaque (bradycardie), les dihydropyridines sont utilisables : AMLOR 5 mg : 1 à 2 cp./j.
• L'angor est à forte composante spastique :
- les β-bloquants sont à éviter ;
- prescrire une association d'un dérivé nitré et d'un inhibiteur calcique dihydropyridine.
Exemples de trithérapie antiangineuse :
Attention à l'hypotension artérielle en cas d'association dihydropyridine + dérivé nitré (privilégier une prise décalée des 2 médicaments).
Attention à la dysfonction sinusale en cas d'association β-bloquant + inhibiteur calcique bradycardisant (surveillance de la fréquence cardiaque).
• L'association dihydropyridine à longue durée d'action avec β-bloquant a l'AMM dans cette indication :
- action complémentaire et synergique et rapport efficacité/tolérance optimal ;
- réduction du nombre et de la durée des épisodes ischémiques sur l'ensemble du nycthémère ;
- efficacité supérieure à celle de l'association dérivé nitré + β-bloquant.
CHRONADALATE LP 30 mg : 1 cp./j + n'importe quel β-bloquant en prise simultanée matinale.
Activateurs des canaux potassiques
• Propriétés voisines de celles des dérivés nitrés.
• Effet antispastique, diminution de la pré- et de la post-charge, effet coronarodilatateur.
• Peuvent être prescrits en monothérapie ou en association avec un β-bloquant ou un inhibiteur calcique bradycardisant.
• Ne pas associer aux dérivés nitrés et apparentés.
Surveillance impérative quel que soit le traitement antiangineux de fond.
Tolérance : pression artérielle couché/debout, fréquence cardiaque, signes d'insuffisance cardiaque, espace PR à l'ECG.
Efficacité : fréquence des crises angineuses, intensité de l'effort déclenchant, consommation de trinitrine. Faire pratiquer un ECG d'effort à 1-3-12 mois, puis tous les ans.
Antiagrégants plaquettaires
• Leur prescription est INDISPENSABLE à chaque coronarien.
• Ils préviennent les accidents thrombotiques (notamment coronaires mais aussi cérébraux).
ASPÉGIC 100 ou 250 mg : 1 sach./j.
En pratique
Forme légère d'angor d'effort
• Crises peu fréquentes ne survenant que pour des efforts intenses.
• Ordonnance comprenant :
- traitement des facteurs de risque ;
- antiagrégant plaquettaire ;
- dérivés nitrés d'action immédiate en cas de crise ou dérivés nitrés d'action prolongée au long cours.
• Il est recommandé de faire une épreuve d’effort lors de l’évaluation initiale. Si elle n’est pas concluante, une imagerie d’effort (ex : scintigraphie myocardique au thallium à l’effort ± dipyridamole) sera proposée.
• Il n’est pas recommandé de réaliser une épreuve d’effort lors de la surveillance d’un coronarien stable.
Forme sévère d'angor d'effort
• Angor d'effort pour lequel le traitement médical optimal reste inefficace.
• Une coronarographie se justifie (voir schéma ci-dessous).
• En cas de revascularisation impossible : indication à un traitement médical maximal, à savoir une trithérapie antiangineuse (dérivés nitrés retard, β-bloquants, inhibiteurs calciques) et antiagrégant plaquettaire.
• En cas de revascularisation possible : indication à une revascularisation myocardique par angioplastie coronaire transluminale ou par pontage aorto-coronaire.
Conduite à tenir en cas de traitement médical optimal inefficace