- Cancer localisé - Cancer extracapsulaire - Traitements hormonaux - Surveillance - Cancer prostatique localement avancé ou métastatique
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Comité de cancérologie de l'AFU 2001
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Cancer localisé 
Confiné à la prostate (stades T1 ou T2, N0, M0). Souvent décelé sur des copeaux de résection d’adénome de prostate, ou après biopsies prostatiques effectuées pour PSA élevé.
- Cancer à bas risque : score de Gleason ≤ 6 et PSA < 10 ng/mL.
- Cancer à risque intermédiaire : Gleason 7 et PAS 10 à 20 ng/mL.
- Cancer à haut risque : Gleason ≥ 8 ou PSA > 20 ng/mL.
Surveillance seule
Raisonnable et licite si l'espérance de vie est inférieure à 10 ans, pour des cancers à bas risque. Un traitement médical pourra être secondairement proposé en cas de signes d'évolutivité clinique (toucher rectal) ou biologique (augmentation des PSA, dosés tous les 3 mois la première année).
Traitement curatif
Prostatectomie totale ou radiothérapie à dose curative justifiées si l'espérance de vie est supérieure à 10 ans. Les deux traitements ont a priori une efficacité comparable.
Prostatectomie totale (ou « radicale »)
• Technique
Si la lymphadénectomie ilio-obturatrice bilatérale première confirme l'absence d'envahissement ganglionnaire : ablation de la prostate, des vésicules séminales et des ampoules déférentielles, contrôle histologique extemporané des marges de résection.
La vessie est suturée au-dessus du sphincter strié. La préservation des nerfs érecteurs est possible si la tumeur est petite et intracapsulaire. La voie d'abord est généralement abdominale, sous-péritonéale, périnéale ou laparoscopique plus rarement.
• Complications
Les troubles de l'érection sont fréquents (80 % des cas), même après conservation des nerfs érecteurs.
L'incontinence permanente est rare mais l'incontinence d'effort est fréquente (20 %, augmente avec l'âge).
La sténose de l'anastomose urétro-vésicale est rare.
Après prostatectomie totale, le taux de PSA à 3 mois doit être < 0,1 ng/mL (théoriquement = 0). Un taux supérieur ou s'élevant ultérieurement témoigne de la présence de tissu cancéreux résiduel justifiant éventuellement une radiothérapie complémentaire ou un traitement médical.
Radiothérapie externe ou in situ
• La radiothérapie est préférable si l'intervention chirurgicale est risquée ou si le patient souhaite avoir plus de chances de conserver l'érection (50 %), ou s'il refuse l'intervention.
La dose d'irradiation délivrée utile est de 60 à 70 Gy sur la prostate et 50 Gy sur les aires ganglionnaires.
• Les complications sont les troubles de l'érection (50 %), l'incontinence (1 à 5 %), les cystites, rectites ou iléites radiques (généralement transitoires), et les sténoses urétrales, plus rarement urétérales.
La chute des PSA est très progressive, s'étalant parfois sur 1 à 2 ans.
Cancer extracapsulaire
Stades T3 N0 ou NxM0
Chez les patients jeunes, une radiothérapie peut être utilisée, avec un espoir (faible) de guérison.
Stades T4, N+ ou M+
Grâce à l'hormono-dépendance du cancer prostatique (80 %) un traitement palliatif par castration est très efficace. Il peut être mis en œuvre dès le diagnostic porté ou dès l'apparition des symptômes cliniques.
Traitements hormonaux
Blocage antiandrogénique hypophysaire par agonistes de la LH-RH
Les produits les plus utilisés sont les analogues de la LH-RH (ENANTONE LP, ZOLADEX, DÉCAPEPTYL LP) sous forme d'injections sous-cutanées mensuelles ou trimestrielles. Le traitement est poursuivi à vie avec éventuellement des périodes d'interruption.
Durant le 1er mois l'association d'un antiandrogène périphérique est nécessaire pour éviter une poussée évolutive du cancer liée à l'élévation de testostérone due à l'augmentation temporaire de l'activité hypophysaire (effet flare up).
Au-delà du 12e mois, le double blocage par un agoniste de la LH-RH et un antiandrogène périphérique, le plus souvent non stéroïdien, est très utilisé, sans que le bénéfice en ait été démontré par rapport à un agoniste utilisé seul.
Blocage par antiandrogène périphérique
Antiandrogènes stéroïdiens
L'acétate de cyprotérone (ANDROCUR) : 4 à 6 cp./j a une double action :
- essentiellement périphérique en empêchant l'action des androgènes sur les organes cibles, dont la prostate ;
- antigonadotrope.
Il peut être utilisé en monothérapie.
Œstrogènes
On utilisait DISTILBÈNE. Son emploi est maintenant peu courant, du fait de ses nombreux effets indésirables surtout cardiovasculaires.
Surveillance
La surveillance repose principalement sur le toucher rectal, le taux de PSA, la testostéronémie (dosée à 3 mois : < 1 ng/mL).
D'autres examens (fonction rénale, échographie, scintigraphie osseuse, etc.) seront prescrits en fonction des symptômes.
Cancer prostatique localement avancé ou métastatique
Après prostatectomie
Il faut déterminer s'il s'agit d'une récidive locale (biopsies) justifiant une radiothérapie ou d'une évolution métastatique (scintigraphie osseuse) nécessitant un traitement hormonal.
Après castration chirurgicale ou médicamenteuse
Il s'agit d'un échappement au traitement hormonal. Le traitement n'est pas codifié :
- arrêt des antiandrogènes périphériques si le blocage a bien été total ;
- ESTRACYT ;
- chimiothérapies (taxanes, taux de réponse 25 %) ou thérapies ciblées (en évaluation) ;
- inhibiteurs de la synthèse des stéroïdes utilisés aussi dans le traitement du cancer du sein.