L’évaluation et la gestion de la volémie est un élément fondamental de la prise en charge du patient présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) post-anévrismale. Au sein de notre service, certains patients atteints de cette pathologie restaient oxygénodépendants alors qu’ils ne présentaient pas de facteur de risque particulier et nous pensions que ceci pouvait être en rapport avec une hypervolémie. Un audit clinique ciblé a donc été réalisé afin d’identifier un lien entre excès hydrique et hypoxémie, puis une phase prospective avec une attitude de restriction hydrique a été conduite dans le but de diminuer la proportion de patients hypoxémiques.

Les patients présentant une HSA par rupture anévrismale pouvant être suivi au moins 3jours suivant l’hospitalisation étaient éligibles. Le premier recueil s’est fait en rétrospectif sur l’année 2012 et 2 analyses ont été faites à j3 et j7. Les données recueillies étaient le bilan entrée/sortie, le rapport PaO₂/FiO₂, la présence d’une surinfection broncho-pulmonaire, les antécédents de pathologie cardiorespiratoire, le tabagisme, la ventilation mécanique, le traitement par amines, le taux de vasospasme, la clairance de la créatinine et la mortalité à la sortie de réanimation. L’hypoxémie était définie par un rapport PaO₂/FiO₂≤200. Ensuite, un protocole a été mis en place afin d’obtenir l’euvolémie et les patients ont été inclus en prospectif sur l’année 2014. Les cohortes rétrospective et prospective en ensuite été comparées.

La phase rétrospective a permis d’inclure 57 patients. Les facteurs favorisant l’hypoxémie étaient l’âge, la gravité, le type de traitement de l’anévrisme et la surinfection broncho-pulmonaires. À j3, 40 % des patients étaient hypoxémiques et à j7, 57 %. Il existait une relation significative, en analyse multivariée, entre l’excès hydrique cumulé et l’hypoxémie (à j3, p=0,009 et à j7, p=0,03). La phase prospective a permis d’inclure 63 patients. La thérapeutique restrictive a permis de diminuer significativement l’excès hydrique cumulé à j3 et à j7 (p=0,04), entraînant une réduction de 18 % d’hypoxémie à j3 (p=0,047) et de 29 % à j7 (p=0,07). Les taux de vasospasme étaient identiques dans les deux phases et il n’existait de majoration du risque d’insuffisance rénale. Il existait une tendance à la diminution de la proportion de patients sous ventilation mécanique et traités par amines. La mortalité était identique entre les deux groupes.

L’équilibre du bilan entrées-sorties dès le premier jour d’hospitalisation permet de diminuer le taux d’hypoxémie chez les patients atteints d’HSA post-anévrismale, indépendamment de l’âge ou de la présence de surinfection broncho-pulmonaire, sans augmenter le risque de vasospasme, d’insuffisance rénale ni la nécessité de recours aux amines.