En dépit de l’augmentation de la prévalence des pathologies cardiaques au cours de la grossesse, les grossesses chez des patientes porteuses d’une prothèse valvulaire mécanique sous anticoagulants sont rares. La prise en charge cardiologique et obstétricale de telles grossesses commence à être bien établie [1Nishimura R.A., et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2014 ;  148 : e1-e132

Cliquez ici pour aller à la section Références]. À l’inverse, la prise en charge anesthésique est peu décrite et codifiée. L’objectif de ce travail a été d’analyser la prise en charge anesthésique et le devenir des parturientes porteuses d’une valve mécanique sous anticoagulants dans un centre de référence et d’identifier des axes possibles d’amélioration des pratiques.

Après accord du CPP, les dossiers des patientes (pts) porteuses d’une prothèse valvulaire cardiaque mécanique ayant accouchées dans la maternité de notre établissement entre 1991 et 2013 ont été analysés. Chaque accouchement chez un cas a été apparié à 2 témoins sur les critères suivants : année d’accouchement, âge de la patiente et voie d’accouchement. Les données suivantes ont été recueillies : caractéristiques des patientes et de l’accouchement, gestion de l’anticoagulation à terme, et type d’anesthésie réalisé.

Dix-huit accouchements chez 13 pts représentant 1/2500 des accouchements sur la période d’étude ont été analysés et appariés à 36 témoins. La valve était en position mitrale dans 13 cas (72 %), la valvulopathie d’origine rhumatismale dans 14 cas (78 %). Tous les cas étaient sous anticoagulation par AVK avant la grossesse. A terme, toutes les patientes avaient un relais par calciparine (33 %), HBPM sous cutanée (17 %) ou héparine IV (50 %). Un accord voie basse a été donné pour 8 cas (45 %) dont l’analgésie était réalisée par péridurale dans 1 cas (12 %), PCA intraveineuse dans 2 cas (25 %), et aucune analgésie dans 5 cas (63 %). Trois des 5 pts qui n’avaient reçu aucune analgésie ont eu une césarienne en cours de travail, toutes sous anesthésie générale. D’après les recommandations de la SFAR [2SFAR Recommandations pour l’anesthésie périmédullaire  : SFAR (2006). 

Cliquez ici pour aller à la section Références], la fenêtre d’anticoagulation aurait permis de réaliser une rachianesthésie chez aucune de ces 3 pts. Dix cas (55 %) ont eu une césarienne programmée, toute effectuées sous anesthésie générale. La fenêtre d’anticoagulation était compatible avec la réalisation d’une rachianesthésie chez 4 des 10 césariennes. Il y a eu significativement plus de reprises chirurgicales pour hémorragie chez les cas que chez les témoins (5 cas ou 30 % versus 0 cas ; p<0,0001). Toutes les reprises ont été attribuées à un surdosage en anticoagulants. La durée de séjour était significativement allongée chez les cas par rapport aux témoins (médiane 10jours versus 5jours respectivement ; p<0,0001). Il n’y a eu aucun décès ni thrombose de valve.

Ce travail montre que la prise en charge anesthésique des pts pourrait être améliorée notamment l’utilisation des alternatives à la péridurale pour l’analgésie du travail et de la rachianesthésie pour une césarienne. Le risque de reprise chirurgicale pour surdosage en anticoagulant souligne la nécessité d’une surveillance clinique et d’un monitorage rigoureux de l’hémostase en post-partum.