L’Unité de soins médicaux-chirurgicaux continus (USMCC) offre 14 lits de surveillance continue au centre hospitalier Lyon Sud (CHLS). C’est un service polyvalent, avec un turn-over important et une grande diversité de patients. Nous y avons mis en place depuis février 2014 une Revue des erreurs médicamenteuses et dispositifs associés (REMED). Il s’agit d’une démarche d’analyse rétrospective de cas anonymisés d’erreurs médicamenteuses, qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse des patients.

Nous avons mis à disposition du personnel médical et paramédical du service des feuilles de recueil des cas d’erreurs médicamenteuses. Nous avons instauré des réunions mensuelles réunissant deux médecins, le cadre de santé, deux infirmières et un pharmacien, pour trier et analyser les cas, puis mettre en place d’actions correctrices. Celles-ci sont réévaluées au bout d’un an.

En un an, cinquante-quatre fiches ont été renseignées. Nous avons sélectionné trois cas, selon le critère de gravité, pour lesquels nous avons réalisé une analyse approfondie de la chaîne d’évènements ayant abouti à l’erreur médicamenteuse. Les cas analysés concernaient une erreur de dose (2 fiches), l’administration d’un produit contre-indiqué chez le patient (1 fiche). Les trois cas concernaient des erreurs avérées, mises en évidence entre quelques heures et 3jours après la survenue de l’erreur. Les étapes initiales de survenue de l’erreur étaient la prescription dans deux cas et l’administration dans l’autre cas. Les conséquences étaient de gravité « significative » pour deux des cas (surveillance accrue mais sans dommage pour le malade) et « majeure » pour un cas (surveillance accrue et conséquences cliniques temporaires). Les causes identifiées étaient un défaut de connaissance théorique et une erreur de manipulation du logiciel informatique dans un des cas ; un défaut de communication dans un autre cas. L’interruption de tâche, l’urgence et le stress, les prescriptions orales étaient mises en cause dans deux cas. Les actions mises en place concernaient le mode de prescription, des sessions d’information orale dans le service. Nous avons également mis en place une étude sur l’interruption de tâches, actuellement en cours. Par ailleurs, nous avons réalisé des mesures correctrices devant la répétition de signalements de certaines erreurs médicamenteuses qui ne relevaient pas d’une analyse approfondie (médicaments mal conditionnés,…).

La mise en place de l’étude REMED à l’USC du CHLS a permis de porter un regard critique sur notre pratique, de mettre en évidence des situations à risque et de proposer des mesures correctrices. Elle a également permis de favoriser les échanges entre les différents intervenants du service. Les actions d’amélioration, bien qu’encore en cours d’évaluation, ont pour la plupart déjà fait preuve de leur efficacité au quotidien.