L’anticoagulation régionale au citrate (ARC) est recommandée pour l’anticoagulation (AC) des circuits de dialyse en réanimation, en l’absence d’indication d’AC systémique [1 Kid Int 2012 ;  2 (suppl. 1) : 124-138

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elle permet une AC du circuit sans AC systémique, limitant le risque hémorragique. L’accumulation de citrate, complication de l’ARC, peut avoir des conséquences graves (acidose métabolique, hypocalcémie). Ce risque est majoré chez les insuffisants hépatocellulaires (IHC) car le métabolisme du citrate est principalement hépatique, ce qui contre-indique théoriquement l’ARC chez ces patients. Les IHC présentent un risque hémorragique élevé par défaut des synthèses hépatiques associé à un état pro-thrombotique, à l’origine d’une coagulation prématurée des hémofiltres lors d’une EER sans AC [2 N Engl J Med 2011 ;  365 : 147-156

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Plusieurs études suggèrent l’utilisation de l’ARC chez l’IHC [3 Crit Care Lond Engl 2012 ;  16 : R162

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Étude observationnelle rétrospective mono centrique, avec accord du comité d’éthique, évaluant l’accumulation de citrate chez les IHC (facteur V<50 %) et en postopératoire de transplantation hépatique (TH) entre mai 2013 et novembre 2014, suite à la mise en place d’un protocole d’ARC visant une épargne en citrate (calcémie ionisée post filtre 0,4 à 0,5 mmol/L, ratio débits de pompe sang/dialysat à 2).

Quarante-sept patients inclus, dont 22 TH (délai médian après TH 3 j), soit 56 séances d’hémodialyse continue (CVVHD). Accumulation de citrate au cours de 3 séances (5,3 %). Ces 3 patients étaient IHC, en état de choc sévère avec dégradation majeure de la fonction hépatique en cours d’ARC (TP<25 %), le ratio débit sang/dialysat était à 3 pour 2 des patients. La calcémie ionisée post-filtre était inférieure à 0,35mmol/L. Ces réglages correspondaient à des réglages inadaptés au protocole d’épargne en citrate. En cas de respect du protocole ARC spécifique IHC, aucun cas d’accumulation n’était constaté. Une thrombose précoce de filtre survenait pour 5 filtres sur 88 (5,7 %). Leur durée de vie médiane était 72h (68–73), sans différence selon que la calcémie ionisée post-filtre était à plus ou moins de 0,4 mmol/L.

Le protocole d’ARC avec épargne en citrate peut être utilisé en postopératoire de TH, sans risque d’accumulation. En cas d’IHC sévère se dégradant au cours de l’ARC, associée à un état de choc sévère, son utilisation rigoureuse n’a conduit à aucune accumulation ; il semble pouvoir être utilisé, moyennant un respect strict du protocole et un arrêt rapide en cas de complication. L’incidence de thrombose précoce de filtre était comparable à celle retrouvée chez l’IHC [2 N Engl J Med 2011 ;  365 : 147-156

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les calcémies post-filtre plus élevées avec le protocole d’épargne en citrate ne conduisait pas à une majoration des thromboses des filtres. Leur durée de vie était optimale, les filtres étant changés systématiquement après 72 h. Cette étude présente les biais de la rétrospectivité, bien qu’aucune donnée concernant les réglages de CVVHD et l’accumulation de citrate n’ait été perdue. Une évaluation prospective du protocole pourrait être réalisée pour affirmer son innocuité chez l’IHC, même en état de choc sévère.