La prise en charge de sujets âgés pour une chirurgie majeure s’accompagne d’une morbidité et d’une mortalité postopératoire importante. La stratégie d’optimisation de l’anesthésie générale pour limiter leur incidence recommande un remplissage vasculaire peropératoire guidé par une mesure du volume d’éjection systolique (VES) [1 Ann Fr Anesth Reanim 2013 ;  32 : 454-462

Cliquez ici pour aller à la section Références], une ventilation protectrice [2 N Engl J Med 2013 ;  369 : 428-437

Cliquez ici pour aller à la section Références] et une mesure EEG de la profondeur de l’anesthésie [3 Br J Anaesth 2013 ;  110 : i98-i105

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une enquête a été réalisée dans 25 CHU français pendant 30jours pour définir quelle est la prise en charge réellement effectuée chez ces patients lors d’une chirurgie majeure en 2015.

Après accord du comité d’éthique, cette enquête prospective a été réalisée dans 25 CHU français chez tout patient de 75ans ou plus devant bénéficier d’une chirurgie pour fracture du col du fémur, intra-abdominale (sauf cholécystectomie ou autre chirurgie mineure) ou vasculaire (sauf fistules et chirurgie veineuse) pendant 30jours consécutifs. Étaient colligés : morbidités associées, existence d’un protocole de traitement de l’hypotension, mise en place d’un monitorage de la profondeur de l’anesthésie, d’un remplissage vasculaire guidé par la mesure du VES, d’une ventilation protectrice.

Quatre cent quatre-vingt-quinze patients ont été inclus : fracture du col=38,9 %, chirurgie abdominale=33,5 %, chirurgie vasculaire=27,6 %. Environ 55,1 % étaient des chirurgies programmées. Les scores ASA (%) étaient : I=1,1 ; II=31,9 ; III=56,9 ; IV=10. Une comorbidité était retrouvée chez 84,2 % des patients, les 3 plus fréquentes étant : arythmie cardiaque (45,4 %), diabète (34,1 %), artériopathie (33,4 %). La stratégie d’optimisation de l’anesthésie concernant l’hémodynamique, la ventilation et le monitorage de la profondeur de l’anesthésie figure dans la Fig. 1 ci-dessous.

En 2015, chez des sujets âgés opérés d’une chirurgie majeure, la prise en charge anesthésique est très éloignée des recommandations ou des données validées de la littérature. Moins de 10 % des patients bénéficient ainsi d’un remplissage guidé par une mesure du VES [1 Ann Fr Anesth Reanim 2013 ;  32 : 454-462

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Sur le plan ventilatoire, la ventilation à faible volume courant déterminée sur le poids idéal théorique et l’utilisation d’une PEEP est fréquente, mais les manœuvres de recrutement sont peu utilisés hypothéquant le bénéfice des autres mesures protectrices [2 N Engl J Med 2013 ;  369 : 428-437

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est paradoxal de voir que la mesure EEG de la profondeur de l’anesthésie est utilisée chez près de la moitié des patients alors que son bénéfice clinique n’est pas clairement démontré dans la littérature. Le monitorage de la température n’est réalisé que chez deux patients sur trois… Ces résultats posent la question de la formation, de la sensibilisation ou de la disponibilité des médecins prenant en charge ces patients pour utiliser ces différents outils ou techniques.