L’émergence de bactéries multi-résistantes (BMR) justifie une prescription raisonnée d’antibiotiques. Leur usage inapproprié peut induire la sélection ou l’émergence de bactéries résistantes. Les carbapénèmes (carba) sont des antibiotiques « de derniers recours » à large spectre qu’il convient de préserver par une prescription limitée. L’objectif de ce travail est d’évaluer la qualité de la prescription de carba et la fréquence de la désescalade au 5^ejour dans un service de réanimation.

Étude rétrospective monocentrique, toutes les prescriptions nominatives de carba réalisées de janvier 2012 à mai 2014 ont été extraites de la base de donnée de la pharmacie et les dossiers des patients concernés ont été étudiés. Toutes les données concernant le traitement antibiotique et les différents épisodes infectieux ont été colligées. Les prescriptions de carba ont été classées en probabilistes (P), orientées (O, sur une colonisation ou documentation antérieure à une bactérie dont le mécanisme de résistance justifiait la prescription) ou documentées (D, lorsqu’un prélèvement microbiologique de l’infection en cours justifiait la prescription). Les données (médiane[Q1–Q3], moyenne±ET ou n[%]) étaient comparées par des tests non paramétriques (Kruskal-Wallis ou test exact de Fischer).

Cent sept prescriptions ont été analysées, dont 80 (75 %) probabilistes ou orientées [n=52 (65 %) et 28 (35 %) pour P et O respectivement] et 27 (25 %) documentées. Les patients des 3 groupes (P, O et D) étaient comparables (âge 64±20ans, IGS II 52±15, 63 % hommes, 65 % chirurgie urgente). Les sites de l’infection traitée étaient 50 (47 %) poumons, 34 (32 %) abdomen, 8 (7 %) bactériémies, 5 (5 %) urines, 4 (4 %) SNC, 4 (4 %) inconnus, 2 (2 %) os, sans différences entre les groupes (p=0,13). Les prescriptions D étaient plus souvent en journée (89 % vs 61 % et 71 % pour D, P et O, p=0,04). Parmi les prescriptions P+O évaluables, 53/80 (66 %) étaient désescaladées au 5^e jour. Le maintien des carba à j+5 sans justificatif microbiologique ne concernait que 12 (17 %) prescriptions P+O. Il n’y avait pas de différence entre les groupes P et O pour la désescalade à j5 (p=0,40), même microbiologiquement justifiée (p=0,26), indiquant que la colonisation/infection préalable n’était pas associée à une meilleure adaptation de la prescription initiale. Aucun critère initial de l’infection (absence de choc, score SOFA à j0 ou j2 de l’infection, baisse des globules blancs à j2, apyrexie, type d’infection…) n’était associé à la désescalade à j5. La survie à j28 n’était pas différente entre les 3 groupes (56, 57 et 70 % pour P, O et D, p=0,47). Chez les patients ayant une infection documentée, 12 (44 %) recevaient une molécule couvrant déjà la bactérie causale initialement, sans modification du pronostic (Fig. 1).

Les prescriptions de Carabapénèmes dans notre réanimation sont majoritairement non documentées et la connaissance d’une colonisation ou d’une infection antérieure à BMR n’améliore pas leur adéquation. La désescalade était fréquente dans notre pratique, avec seulement 12 (11 % de l’ensemble des prescriptions) prescriptions maintenues à j5 sans justification microbiologique.