La thromboendartériectomie pulmonaire (TEP) pour cœur pulmonaire chronique (CPC) induit une hypoxémie aiguë postopératoire parfois sévère nécessitant le recours à une ventilation protectrice (VM). L’effet bénéfique d’une pression expiratoire positive (PEP) pourrait être modifié par la défaillance du VD. Cette étude rétrospective observationnelle a pour but d’évaluer la tolérance hémodynamique et le bénéfice de différents niveaux de PEP chez les patients ayant un SDRA en postopératoire précoce d’une TEP.

Les patients (pts) inclus sont les adultes ayant bénéficié d’une TEP de février 2011 à janvier 2014 dans notre centre. Les données des pts ayant eu un SDRA précoce (critères à j0 et j1) et ventilés plus de 7jours, ont été analysées. Sous VM (Vt 6mL/kg, PP<30cmH₂O), la PEP réglée à 15 cmH₂O était diminuée par palier de 5cm toute les 15min jusqu’à 0, un gaz du sang était prélevé à chaque palier. La PEP optimale est celle associée à la meilleure PO₂, en l’absence de conséquences majeures hémodynamiques (chute de la pression artérielle systémique (PA) non réversible par une majoration de 50 % de la dose de vasopresseurs). Les données préopératoires (cathétérisme cardiaque droit (KTD), échographie cardiaque) et postopératoires (PO₂/FiO₂, KTD, PA, vasopresseurs) ont été recueillies, ainsi que l’étiologie du SDRA, le score radiologique, le score SOFA à j1 et j3 après application de la PEP.

Durant la période étudiée 208 pts ont bénéficié d’une TEP, compliquée d’un SDRA dans 15 % (31 pts) dont deux tiers en postopératoire précoce (20 pts). Les pts étudiés (11 femmes, 9 hommes) ont un âge moyen de 65±11ans, un CPC sévère (valeur moyenne±écart-type de la PAP 49±12mmHg, du DC 4,2±1,0L/min, de la RVP 938±323dynes.s.cm⁻⁵ et dysfonction préopératoire systolique du VD moyenne ou importante chez 90 % des pts). Les étiologies du SDRA sont un œdème de reperfusion (77 %) et/ou une pneumopathie bactérienne (70 %). Selon les critères définis, la PEP optimale était de 15cmH₂O pour 12 pts, 10cmH₂O pour 7 pts et 5cmH₂O pour 1 pt. Durant le test de PEP, la FC et la PA sont non modifiés. Le Tableau 1 présente l’évolution des paramètres hémodynamiques et ventilatoires de j0 à j3 après application de la PEP optimale. Les pts avec PEP 15cmH₂O avaient une dysfonction systolique préopératoire du VD similaire à celle des pts avec PEP≤10cmH₂O, et une fraction d’éjection préopératoire du VG comparable (68 % et 58 % respectivement, p=0,07).

L’application de niveau de PEP≥10 permet l’amélioration de l’hématose en postopératoire précoce de TEP pour CPC compliquée de SDRA, sans élément de mauvaise tolérance hémodynamique, malgré la défaillance préopératoire du VD.