Le bloc paravertébral (BPV) est recommandé pour l’analgésie après chirurgie majeure du sein [1 Cochrane Database Syst Rev 2012 ;  10 : CD007105

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Or, il n’existe pas de moyen de prédiction objectif de l’efficacité du BPV, l’anesthésie au froid étant insuffisante [2 Anesthesiology 2000 ;  93 : 1517-1530

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La pupillométrie pourrait évaluer la profondeur analgésique des BPV sous anesthésie générale, à condition que la concentration de morphinique soit basse [rémifentanil au site effet (Ce)<1ng/mL] [3 Ann Fr Anesth Reanim 2013 ;  32 : A25-A26

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’intérêt de la pupillométrie pour prédire l’efficacité analgésique des BPV en chirurgie carcinologique du sein.

Les patientes opérées de mastectomie ou tumorectomie±curage axillaire étaient inclues prospectivement après information et consentement. Sous échoguidage, 20mL de ropivacaïne 0,75 % étaient injectés dans l’espace paravertébral T2 ou T3. Le protocole d’anesthésie était standardisé. En fin d’intervention, la perfusion AIVOC de rémifentanil était arrêtée (objectif Ce<0,5ng/mL) et des stimulations nociceptives électriques standardisées (60mA–100Hz–5secondes) étaient réalisées sur la face antérieure du thorax au plus près de la cicatrice et dans le dermatome controlatéral. Les réflexes de dilatation pupillaire (RDP) étaient alors enregistrés par pupillométrie, pour chaque côté stimulé successivement. L’analgésie de relais comportait paracétamol 1g et kétoprofène 50mg. Les EVA au repos et au mouvement étaient relevées en SSPI toutes les 30minutes pendant 90minutes. Le test de Wilcoxon a été utilisé pour l’analyse statistique des moyennes et le Chi² pour la liaison entre RDP et analgésie (comparaison qualitative). Le critère de jugement principal était la différence de réponse pupillaire aux stimulations électriques entre le côté du BPV et le témoin, chaque patient étant son témoin. Secondairement, l’objectif était d’évaluer l’intérêt de la mesure du RDP comme test prédictif de l’efficacité du BPV.

Nous avons inclus 36 patientes ASA 2–3 d’âge moyen 58ans (37–85). Le RDP moyen du côté bloqué était de 11 % IC 95 (8 %–13 %) contre 47 % IC 95 (37 %–57 %) du côté témoin soit une différence de 36 % IC 95 (26 %–47 %) significative, p<0,001. La moyenne des EVA maximales au repos en SSPI était de 2,3cm IC 95 (1,6cm–2,9cm). La Fig. 1 représente les RDP du côté bloqué en fonction de l’EVA maximale au repos pour chaque patient. En considérant comme test positif (bloc considéré efficace) un RDP≤15 % du côté bloqué, la valeur prédictive positive d’une EVA au repos≤3cm en SSPI est de 86 % et la valeur prédictive négative de 75 %, pour une sensibilité de 92 % et une spécificité de 60 %. La liaison entre RDP≤15 % et analgésie satisfaisante (EVA≤3cm) est statistiquement significative (Chi² à 10,95, p<0,001).

La pupillométrie met en évidence un RDP significativement plus faible du côté du BPV comparé au côté témoin, témoignant de l’efficacité de l’analgésie. Un RDP supérieur à 15 % du côté bloqué prédit l’échec du BPV, incitant ainsi à renforcer les traitements antalgiques. L’exploration limitée à la zone de la cicatrice pourrait expliquer le manque de spécificité du RDP, la douleur pouvant se localiser à distance de la cicatrice.