La pupillométrie est à ce jour l’une des méthodes les plus fiables pour évaluer la balance analgésie-nociception. Cette méthode est basée sur le réflexe de dilatation pupillaire (RDP) à la stimulation nociceptive, existant chez le patient éveillé et persistant sous anesthésie générale. Sous propofol, pour une stimulation nociceptive standardisée, l’amplitude du RDP diminue lorsque les concentrations de morphiniques augmentent. Par contre, l’influence de la composante hypnotique de l’anesthésie, évaluée par l’index bispectral (BIS) sur l’amplitude du RDP n’a pas encore été étudiée. L’objectif de notre étude est donc de comparer la réponse pupillaire obtenue pour une même stimulation nociceptive, à deux niveaux de profondeur d’anesthésie (BIS 25 et BIS 55), à un niveau d’analgésie constant.

Étude prospective randomisée en cross-over, avec recueil du consentement éclairé du patient et de ses parents (CPP IDF 5, ANSM A01730-47). Nous avons inclus les patients de plus de 30kg programmés pour une chirurgie de scoliose idiopathique. L’induction et l’entretien de l’anesthésie étaient réalisés avec du propofol et du remifentanil administrés en mode AIVOC. Après un bolus d’atracurium, les patients étaient intubés, et la concentration cible de remifentanil était fixée à 1ng.mL⁻¹, pendant toute la durée de l’étude. Les concentrations cibles de propofol étaient ajustées pour obtenir une période stationnaire de 10minutes à BIS 25 et à BIS 55. L’ordre des deux niveaux de BIS était randomisé. À la fin de chaque période, une stimulation tétanique de 60mA, 5secondes, 100Hz était réalisée, et la dilatation pupillaire mesurée par un vidéopupillomètre (Algiscan ™, IDMED, France).

Dix patients ont été inclus (16±2ans, 51±7kg). Les concentrations cibles de propofol étaient de 6,3±1,9mcg/mL à BIS 25, et 2,7±1,4mcg/mL à BIS 55. Quel que soit le niveau de BIS, le diamètre pupillaire avant stimulation était de 2,1±0,1mm. Après la stimulation, la variation du diamètre pupillaire était significativement plus faible à BIS 25 qu’à BIS 55 : 7,7±2,8 % vs 29,1±16,5 % (p<0,0013). Ainsi le diamètre post-stimulation maximal à BIS 25 était de 2,3±0,2mm, et de 2,8±0,4mm à BIS 55 (p<0,003). Aucune variation hémodynamique significative n’a été constatée (Fig. 1).

Sous propofol, le RDP induit par une stimulation tétanique standardisée est plus faible à BIS 25 qu’à BIS 55, à concentration de rémifentanil identique. Nous avons montré que le niveau de la composante hypnotique de l’anesthésie influence l’amplitude de la réponse pupillaire à la stimulation nociceptive. Ces résultats permettent de préciser les caractéristiques de l’interaction propofol/remifentanil sur la réponse pupillaire à la nociception.