L’échocardiographie est largement utilisée pour l’évaluation hémodynamique des patients admis en réanimation pour défaillance circulatoire ou respiratoire. Le but de l’étude était de comparer la précision diagnostique des paramètres échocardiographiques de précharge-dépendance chez des patients ventilés pour insuffisance circulatoire aiguë.

Cette étude pragmatique, descriptive, prospective a été conduite sur une période de 24mois dans 5services de réanimation français. Les patients étaient éligibles s’ils étaient ventilés et adaptés au respirateur, équipés de cathéters artériel et veineux central et nécessitaient une évaluation hémodynamique par échocardiographie pour une insuffisance circulatoire aiguë de toute origine. Les critères d’exclusion étaient une contre-indication au lever de jambe passif (LJP) ou à l’échocardiographie trans-œsophagienne. L’examen était réalisé par un réanimateur expérimenté avec le patient en position demi assise à 45°. Les variations respiratoires de pression pulsée (ΔPP) et les indices échocardiographiques de précharge-dépendance ont été mesurés : index de collapsibilité de la veine cave supérieure (ΔVCS), index de distension de la veine cave inférieure (ΔVCI), variations respiratoires de la vitesse doppler maximale sous-aortique (ΔVmaxAo). Le LJP était réalisé systématiquement afin d’obtenir une bascule de 90°. L’intégral temps-vitesse sous-aortique (ITVAo) était mesuré juste avant et une minute après le LJP. Une augmentation de l’ITVAo >10 % définissait la précharge-dépendance (patient considéré comme répondeur au remplissage vasculaire).

Parmi les 540 patients étudiés (âge : 65±13ans ; IGS II : 59±18), 117 (22 %) avaient un SDRA, 295 (55 %) un choc septique, 126 (23 %) un choc cardiogénique et 191 (36 %) un autre type de choc. Ainsi, 461 patients (85 %) étaient sous catécholamines. La mortalité en réanimation était de 40 %. ΔPP, ΔVmaxAo, et ΔVCS étaient obtenues dans plus de 90 % des cas et ΔVCI dans 78 % des cas. Sur les 462 patients en rythme sinusal, les 4 paramètres étaient obtenus conjointement dans 60 % des cas (n=319). Les répondeurs au LJP avaient une ΔPP significativement plus élevée (13,5±8,5 vs 9,1±7,4 %) et une PVC significativement plus basse (9±5 vs 11±5mmHg) que les non-répondeurs. Les variations de l’ITVAo pendant le LJP étaient plus élevées chez les répondeurs (27±18 vs 1±6 %). L’aire sous la courbe (AUC) ROC et la précision diagnostique des paramètres de précharge-dépendance chez les patients en rythme sinusal (n=319) sont listées dans le Tableau 1.

La ΔVCS présente la meilleure AUC mais manque de sensibilité. La ΔVmaxAo présente une meilleure sensibilité mais une moindre spécificité. La ΔVCI est difficilement réalisable et présente l’AUC la plus faible. Les seuils sont globalement inférieurs à ceux initialement validés, mais 66 % des patients avaient un VT<8mL/kg et 32 % une pression intra-abdominale≥12mmHg.