L’approche traditionnelle du traitement initial de l’embolie pulmonaire repose sur l’utilisation d’une héparine de bas poids moléculaire relayée par un antagoniste de la vitamine K (AVK). Le développement des anticoagulants oraux directs (AOD) est venu modifier cette approche dans un grand nombre de cas. La notion de stratification du risque, les premières expériences de traitement ambulatoire et les schémas thérapeutiques adoptés dans les études de phase III qui ont évalué les nouvelles molécules, apportent vraisemblablement des nuances dans le choix des molécules. Quand ne pas utiliser de molécule orale ? Il s’agit ici principalement des malades atteints de cancer chez lesquels les héparines de bas poids moléculaire s’avèrent supérieures aux antagonistes de la vitamine K et chez lesquels les inhibiteurs directs du facteur X ou du facteur II n’ont pas été comparés au traitement de référence. Quand rester fidèle aux AVK ? Il s’agit principalement des patients atteints d’insuffisance rénale sévère définis par une clairance à la créatinine<30mL/min. En revanche, l’âge en soi et l’insuffisance rénale modérée ne constituent pas des indications préférentielles des AVK. Des résultats préliminaires suggèrent même que certains AOD pourraient même trouver là leur meilleure indication. Quelles nuances entre les AODs ? Chez les malades à faible risque pour lesquels un traitement ambulatoire est envisagé après une très courte hospitalisation dans un parcours de soin adapté, l’utilisation d’une molécule orale d’emblée semble particulièrement attractive. En revanche, chez les malades à risque intermédiaire, pour lesquels une hospitalisation est recommandée, un schéma associant héparine de bas poids moléculaire suivi par une molécule orale introduite à la sortie de l’hospitalisation paraît aussi adapté qu’une molécule orale d’emblée.