Conclusion : la douleur rebelle de l’extrémité céphalique ? - 04/08/15
• | Le premier diagnostic est erroné Le premier diagnostic est erroné |
• | Facteurs aggravants sous-estimés Facteurs aggravants sous-estimés |
• | Le traitement médicamenteux est inadapté Le traitement médicamenteux est inadapté |
• | Le traitement non médicamenteux est négligé Le traitement non médicamenteux est négligé |
• | Des comorbidités sont ignorées Des comorbidités sont ignorées |
Certaines douleurs de l’extrémité céphalique peuvent être de traitement difficile, notamment les douleurs chroniques et quotidiennes : les patients découragés annoncent d’emblée que «tout a été essayé, et rien ne marche!». Il est important pour le clinicien d’identifier les raisons de cet échec. Plusieurs explications peuvent être proposées : le premier diagnostic est erroné; des facteurs de sensibilisation aggravants voire iatrogènes sont sous-estimés; le traitement médicamenteux est inadapté; la prise en charge non médicamenteuse est absente; des conditions associées ou des comorbidités ont été ignorées [1].
Le premier diagnostic est erronéIl s’agit probablement de la cause la plus fréquente d’échec thérapeutique. Une céphalée secondaire est non diagnostiquée ou une céphalée primaire sous-estimée. Plusieurs mécanismes céphalalgiques peuvent être combinés, primaires ou secondaires, et la recherche de «red flags» est primordiale par l’interrogatoire et l’examen clinique.
Une céphalée secondaire n’est pas diagnostiquéeCertaines céphalées primaires, moins communes que la migraine ou la céphalée de tension, sont de diagnostic parfois difficile. L’hemicrania continua est souvent confondue avec la migraine chronique. La douleur de l’hemicrania continua disparaît rarement, contrairement à la migraine, même chronique, et les exacerbations douloureuses s’accompagnent souvent de signes dysautonomiques comme une rougeur conjonctivale, un larmoiement ou un ptosis. Ces patients n’ont pas habituellement d’antécédent de douleur hémicrânienne pulsatile épisodique avec nausées, photophobie ou phonophobie de la migraine classique. Un traitement d’épreuve à l’indométacine peut être proposé [8]. L’hémicrânie paroxystique est volontiers confondue avec une algie vasculaire de la face ou «cluster headache». Ces deux affections sont des céphalées hémicrâniennes trigéminales dysautonomiques. Le «cluster» touche volontiers l’homme jeune, dure 30 à 90 minutes, et survient une à cinq fois par jour. L’hémicrânie paroxystique touche plutôt la femme, est plus brève, de 2 à 30 minutes, et survient plus de cinq fois par jour. Une réponse rapide à l’indométacine (dose moyenne de 150mg/j) durant une quinzaine de jours pour l’hémicrânie et au sumatriptan pour l’algie vasculaire de la face confirme le diagnostic [1, 5].
La «céphalée hypnique» est une céphalée rare du sujet de plus de 60 ans avec des accès de courte durée (30 minutes), nocturnes, qui réveillent le patient («alarm clock») par des douleurs lancinantes, diffuses ou unilatérales. Cette céphalée n’a pas les caractéristiques du coup de poignard péri-orbitaire ni les signes dysautonomiques de l’algie vasculaire de la face. Elle est calmée habituellement par le carbonate de lithium sinon la mélatonine, la caféine ou le vérapamil peuvent être proposés [9].
Plusieurs types de céphalées peuvent être associésChez un migraineux habituel, une douleur cervicocéphalique, dentaire ou sinusienne peut déclencher des accès migraineux [1, 7] expliqués par le phénomène de «convergence» des influx nociceptifs sur le noyau trigéminé. Des accès hyperalgiques chez un migraineux habituel peuvent être en rapport avec une méningite aseptique, une hémorragie intracérébrale ou sous-arachnoïdienne, voire une tumeur cérébrale; une migraine sévère peut prédisposer à un abus médicamenteux et à des céphalées secondaires par rebond. Dans tous les cas, un patient céphalalgique habituel qui décrit une modification de ses douleurs doit bénéficier d’une nouvelle évaluation diagnostique.
En cancérologie, le problème diagnostique traditionnel est la distinction des douleurs séquellaires neuropathiques ou myofasciales et celles en rapport avec une récidive ou une poursuite évolutive progressive.
Facteurs aggravants sous-estimésLe traitement médicamenteux peut être inadapté dans sa posologie, sa galénique (libération immédiate ou prolongée) et surtout son type.
La stratégie du traitement médical doit répondre au soulagement rapide de l’accès douloureux aigu comme la crise migraineuse ou un accès douloureux paroxystique en cancérologie, à la prévention à court terme d’un accès douloureux prévisible (douleur occasionnée par des soins en cancérologie), et à la prévention vraie si la douleur est quotidienne. Une pharmacothérapie inadaptée peut être en rapport avec une mauvaise analyse stratégique combinant un problème d’association médicamenteuse, de dose et/ou de durée de traitement. L’observance thérapeutique doit être également considérée.
La modification de la voie d’administration peut être envisagée : voie injectable, voie transmuqueuse nasale ou buccale, etc., dans certaines circonstances (nausées, vomissements, etc.), peuvent permettre une meilleure tolérance, efficacité et observance.
Le traitement doit toujours être adapté au type de douleur. Les douleurs neuropathiques répondent à des traitements spécifiques (carbamazépine, antidépresseurs, topiques locaux d’anesthésiques de capsaïcine).
La combinaison thérapeutique peut être une option d’efficacité supérieure; l’association triptan et anti-inflammatoire non stéroïdien offre une efficacité accrue lors d’une crise migraineuse; l’association anti-inflammatoire non stéroïdien ou corticothérapie et antalgique de palier 3 est volontiers conseillée en cancérologie. De même, un traitement antidépresseur et anxiolytique peut être associé aux antalgiques proprement dits.
En règle, un traitement préventif de la douleur doit être débuté à doses faibles et augmenté progressivement jusqu’à l’efficacité escomptée et les effets secondaires acceptables et corrigés.
Le traitement non médicamenteux est négligéLes patients avec des céphalées ou des névralgies faciales rebelles sont parfois soulagés par un bloc nerveux (nerf occipital par exemple) ou l’injection locale de «trigger zone» utilisant une association d’anesthésique local et de corticoïde retard [11]. Une kinésithérapie peut également être une thérapeutique adjuvante efficace.
Des comorbidités sont ignoréesUn traitement antérieur, chirurgical et/ou radiothérapique, peut être à l’origine de douleurs neuropathiques ou myofasciales sous-estimées qui répondent à des traitements spécifiques.
Certaines comorbidités rendent le traitement antalgique d’une douleur chronique plus difficile, notamment le contexte anxiodépressif ou un désordre psychiatrique sévère imposant l’aide d’un psychiatre.
Enfin, une douleur rebelle dans un contexte ambulatoire peut conduire à une hospitalisation pour la mise en route de thérapeutique parentérale, d’une surveillance continue et d’une prise en charge pluridisciplinaire.
Au total, l’analyse d’une douleur dite rebelle ne doit pas conduire le clinicien à un aveu rapide d’impuissance mais demande une hiérarchie de stratégies diagnostique et thérapeutique. La majorité de ces patients difficiles ont un problème biologiquement déterminé souvent plurifactoriel à l’origine d’errements diagnostiques, de nomadisme médical, de traitement inadapté, voire de iatrogénie. Une expertise pluridisciplinaire est souvent nécessaire.
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