La recherche d’un aval pour les patients adultes admis au service des urgences est un défi permanent. Nous rapportons le résultat à 5ans d’une unité de médecine interne dédiée à cette mission de proximité, une des préconisations du « livre blanc » de la médecine interne.

Il s’agit d’une unité de 18 lits, placée sous la responsabilité de 2 praticiens hospitaliers, et 3 internes.

Réguler l’admission des patients provenant du service des urgences et relevant de la médecine interne, améliorer la cohérence de leur prise en charge par une évaluation précoce avec éventuelle réorientation, réduire leur durée moyenne de séjour (DMS) en médecine interne. La démarche d’évaluation était prospective avec :

– avant mise en place : analyse de processus, définition des critères d’admission et du parcours, choix des indicateurs ;

– suivi et évaluation continue informatisée de ces indicateurs.

Durant les cinq années, la répartition des groupes de pathologies prises en charge est restée globalement homogène. Il s’agissait situations infectieuses dans 30 % des cas, surtout respiratoires, cardiovasculaires (19 %, dont 7 % d’accidents vasculaires cérébraux), neurologique autres (7 %) et digestives (7 %), les autres situations étant diverses pour des patients souvent polypathologiques. Le résultat comparatif des principaux indicateurs quantitatifs est reporté dans Annexe A.

L’une des principales conséquences de la très bonne performance initiale de cette unité a été le choix institutionnel de réaffecter 30 lits de médecine interne à d’autres impératifs du moment : création d’un secteur d’oncologie médicale et d’une unité d’algologie. En retour, cela a diminué les capacités d’admission par restriction de l’aval. L’unité prend en charge également un taux élevé de patients n’ayant pu être orientés en amont dans un service jugé plus adéquat par les urgentistes (un tiers des admissions). Toutefois, cette unité continue à remplir entièrement sa mission de proximité en améliorant lisibilité et accessibilité, et en organisant un flux de patients souvent polypathologiques et âgés provenant des urgences, comme en témoignent le maintien d’un fort taux de retour au domicile et une faible proportion de ré-hospitalisation. Dans notre expérience, la mise en place d’une telle unité repose nécessairement sur :

– la seniorisation continue de la prise en charge ;

– l’établissement et le respect de conventions préalables avec des services « partenaires » dont les urgences, les autres services de médecine interne, et le service d’imagerie médicale ;

– le suivi continu d’indicateurs préalablement définis.

À cinq ans, notre expérience confirme l’intérêt d’une unité « post-urgences » organisée par un département de médecine interne, dans la gestion du flux de patients provenant des urgences qu’elle permet de singulariser. Le défi est maintenant une redéfinition des objectifs, incluant la gestion plus globale à l’échelle du CHRU de ces patients en situation dite « non programmée ».