La thromboprophylaxie chez les femmes enceintes avec antécédent de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) a pour but d’éviter une récidive de MTEV pendant la grossesse ou le post-partum mais pourrait aussi améliorer le pronostic de la grossesse. Les objectifs de cette étude étaient d’analyser l’influence de la thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) sur les récidives thromboemboliques, le déroulement de la grossesse et les hémorragies.

Les femmes adressées en médecine interne avec antécédents de MTEV et ayant présenté au moins une grossesse après sont inclues dans cette étude rétrospective. Les évènements obstétricaux (EO) sont définis par une fausse couche spontanée, une mort fœtale (>10SA) ou une prématurité inférieure à 34SA. Les comparaisons des patientes avec ou sans prophylaxie et avec ou sans EO ont été réalisées par le test exact de Fisher.

Cinquante-huit patientes ont été inclues, avec un total de 140 grossesses. Trente-cinq patientes présentaient une thrombophilie (13 avec anticorps anti-phospholipide et 21 avec une thrombophilie familiale). L’âge moyen est de 24ans au premier épisode de MTEV qui était une thrombose veineuse profonde (TVP) isolée dans 29 cas (63 %), et une embolie pulmonaire (EP) dans 17 cas (37 %). Les récidives de MTEV par grossesse étaient comparables dans le groupe avec ou sans prophylaxie (4 vs 3 ; OR 0,6 [IC95 : 0,03 ; 36] ; p=0,5). Les récidives étaient toutes des TVP isolées. Trente-sept EO (26 % des grossesses) ont été observés : 34 fausse couches, 3 morts fœtales, et aucune prématurité<34SA. Une prophylaxie anti-thrombotique par HBPM a été donnée dans 27 % (10/37) des grossesses avec EO et 73 % (75/103) des grossesses sans EO (OR 0,14 [IC95 : 0,05 ; 0,34] ; p<0,01). Ce résultat significatif sur les EO ne concerne que les fausse couches (OR 0,14 [IC95 : 0,05 ; 0,36] ; p<0,01). Le nombre de thrombophilies étaient de 11 (29,8 %) dans le groupe EO et 22 (21,4 %) dans le groupe sans EO (OR 1,5 [IC95 : 0,6 ; 3,9] ; p=0,36). Les récidives de MTEV avant la grossesse concernaient 31 % des patientes avec EO et 10 % patientes sans EO (OR 4,19 [IC95 : 0,76 ; 25,12] ; p=0,10). Des hémorragies mineures durant la grossesse sont survenues chez 13 % des patientes avec EO et 10 % des patientes sans EO (OR 1,41 [IC95 : 0,12 ; 10,34] ; p=0,7). Ces hémorragies sont survenues chez 4,7 % des patientes avec prophylaxie par HBPM et 5,4 % des patientes sans prophylaxie par HBPM (OR 0,86 [IC95 : 0,14 ; 6,08] ; p=1).

Dans cette étude rétrospective, le nombre de récidive de MTEV est faible (7 sur 140 grossesses soit 5 % des grossesses) et non influencé par la prophylaxie par HBPM, par ailleurs bien tolérée sans hémorragie majeure. Le nombre d’EO est élevé (26 sur 140 grossesses soit 18,6 % des grossesses). La thromboprophylaxie semble significativement augmenter le nombre de grossesses avec enfants vivants en réduisant le nombre d’EO sous forme de fausse couches, comme semble l’avoir montré une étude néerlandaise, en cas de déficit en antithrombine, en protéine C ou protéine S [1Folkeringa N., Brouwer J.L., Korteweg F.J., Veeger N.J., Erwich J.J., Holm J.P., et al. Reduction of high fetal loss rate by anticoagulant treatment during pregnancy in antithrombin, protein C or protein S deficient women Br J Haematol 2007 ;  136 (4) : 656-661 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les patientes ayant présenté des EO ont une tendance à présenter une MTEV plus récidivante (p=0,10).

Chez des femmes avec antécédents de MTEV, le traitement par HBPM pendant la grossesse trouverait plus son intérêt dans la prévention des fausse couches que dans la prophylaxie des MTEV et pourrait constituer l’objectif principal de futures études prospectives.