Les hépatites médicamenteuses sont une complication inévitablement associées aux avancées de la pharmacologie et de plus en plus rapportées en pharmacovigilance. Toutes les classes thérapeutiques peuvent être concernées, les anesthésiques plus particulièrement. Nous rapportons le cas d’une hépatite aiguë avec insuffisance cellulaire au THIOPENTAL (barbiturique). Le tableau clinique aspécifique complique la démarche diagnostique.

Un homme de 51ans, suivi depuis 4ans pour une épilepsie partielle temporale gauche, séquellaire à un traumatisme crânien, est pris en charge pour un nouvel état de mal épileptique ; comliquant l’inobservance des antiépileptiques prophylactiques.

Le patient est pris en charge par le SAMU qui réalise deux injections de RIVOTRIL, puis devant l’inefficacité de ce traitement, réalise une induction par PENTHOTAL-CELOCURIN, une intubation orotrachéale, et enfin un entretien par PENTHOTAL - SULFENTANYL.

Quarante-huit heures plus tard, le bilan biologique objective une hypertransaminasémie majeure à 100N, prédominant sur les ALAT (ALAT=5885 UI/L, ASAT=3362 UI/L), une hyperbilirubinémie majeure à 10N à prédominance libre sans ictère clinique associé et un effondrement du TP à 24 % et du facteur V. L’ensemble évoquant une hépatite aiguë avec insuffisance hépatocellulaire. La recherche des toxiques, les sérologies virales, le bilan bactériologique et auto-immun reviennent négatifs. L’échographie hépatique et le scanner thoraco-abdomino-pelvien ne montrent pas d’anomalie hépatique ni biliaire. Ainsi une cause toxique est évoquée. Après déclaration du cas en pharmacovigilance, le THIOPENTAL est retenu comme agent pharmacologique inducteur de cette hépatite médicamenteuse grave, par son imputabilité extrinsèque et intrinsèque. L’évolution est spontanément favorable en 15jours, avec une régression progressive de la cytolyse hépatique et une correction des paramètres de l’hémostase. Aucune complication clinique n’est observée.

L’incidence rapportée des hépatites médicamenteuses est comprise entre 1/10 000 et 1/100 000 cas, d’après les registres des médicaments avec AMM [1Hasselstrom Hepatitis following thiopentone. A case report Br J Anaesth 1979 ;  51 (8) : 801-804

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant l’épidémiologie de l’hépatotoxicité médicamenteuse reste peu documentée malgré la création de départements de la pharmacovigilance, faute d’une sous-déclaration des praticiens. En effet, le diagnostic d’hépatotoxicité médicamenteuse reste difficile à poser, eu égard d’une part au caractère très aspécifique du tableau clinique et d’autre part à l’utilisation synchrone de nombreux médicaments rendant l’imputabilité intrinsèque faible.

Peu de données sont disponibles dans la littérature, concernant les hépatites médicamenteuses induites par THIOPENTAL. De rares cas cliniques sont rapportés avec notamment 2 cas d’hépatites aiguës sans insuffisance hépatocellulaire [2Hasset L.C. Postoperative elevation of serum transaminases following isoflurane anesthesia J Clin Anesth 1992 ;  4 (4) : 336-341

Cliquez ici pour aller à la section Références] et 3 autres cas d’après le registre Hepatox, dont 2 d’hépatites cytolytiques et 1 d’hépatite cholestasique [3Navarro V.J. Drug relativ hepatotoxicity N Engl J Med 2006 ;  354 : 731-739 [cross-ref]

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Les anesthésiques sont fréquemment responsables d’hépatotoxicité, les molécules les plus classiquement associées, sont l’HALOTHANE (haloalcalane), et l’ISOFLURANE pour lesquelles la littérature est plus étoffée [3Navarro V.J. Drug relativ hepatotoxicity N Engl J Med 2006 ;  354 : 731-739 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Hasset L.C. Postoperative elevation of serum transaminases following isoflurane anesthesia J Clin Anesth 1992 ;  4 (4) : 336-341

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une déclaration plus rigoureuse en pharmacovigilance de tous les cas suspectés d’hépatotoxicité au THIOPENTAL est nécessaire afin de préciser la fréquence de survenue d’une telle complication potentiellement mortelle.

Le thiopental, anesthésique barbiturique utilisé en pratique courante, est parfois associée à une hépatotoxicité sévère, se traduisant dans de rares cas par une authentique hépatite aiguë fulminans, avec insuffisance hépatocellulaire potentiellement mortelle. Il s’agit d’un diagnostic d’élimination, qui doit toutefois être rapidement évoqué, afin d’interrompre en urgence le traitement. Peu de données sont disponibles dans la littérature concernant la toxicité de ce médicament, à la différence des autres anesthésiques. La déclaration en pharmacovigilance est indispensable à l’amélioration des connaissances de ce médicament. Le fichier hépatox est également un outil précieux en cas de suspicion d’hépatite fulminans d’étiologie médicamenteuse évoquée.