Évaluer l’utilisation d’un système (OSIRIS) informatisé de signalement volontaire et anonyme d’événement indésirable (EI) par le personnel de notre service d’anesthésie–réanimation et les actions mises en œuvre à la suite de ces signalements. Étude rétrospective monocentrique du 1^er janvier au 31 décembre 2013. Système accessible 24heures sur 24 depuis le réseau Intranet de notre CHU, afin de déclarer un EI. Analyse de tous les signalements d’EI selon le déclarant (infirmier, médecin, aide-soignant), la gravité de l’EI, sa localisation de survenue (bloc opératoire, salle de soins post-interventionnelle, consultation d’anesthésie, unités de réanimation chirurgicale) et la typologie du problème (organisationnel, lié au matériel, médical ou non médical). Deux cent vingt-deux déclarations d’EI on été réalisées par les personnels du service d’anesthésie (25 % par les médecins anesthésistes et ou réanimateurs). Les déclarations d’EI concernaient 0,7 % de l’activité anesthésique et 6,4 déclarations pour 1000jours d’hospitalisation en réanimation chirurgicale. Trois étaient des événements indésirables graves (EIG), 19 concernaient des événements porteurs de risque (EPR), et 200 des incidents. Les personnels non médicaux ont déclaré 80 % des incidents. Seuls les EI et les EPR ont conduit à des mesures correctives. Le système OSIRIS, facilement accessible à l’ensemble du personnel du service, a permis la déclaration d’EIG et d’EPR. Ces signalements ont fait l’objet d’une analyse systémique et ont été suivis de mesures correctives. Même si l’anonymat est préservé, le personnel du service semble encore réticent à l’utilisation de ce système pour la déclaration d’EIG liés à des écarts de pratiques.

To evaluate the impact of an adverse event reporting system (Computer Adverse Event Reporting System: CAERS), anonymously accessible to all anesthesia and surgical intensive care medicine department staff members in a large tertiary university hospital. All consecutive adverse events (AE) reported from January 2013 and December 2013 were retrospectively analyzed. The number of report, the type of reporting personal and the severity of the reported adverse events were analyzed. Two hundred and twenty-two AE were recorded on CAERS. Physicians reported 25% AE. These AE concerned 0.7% of the anesthetic activity and 6.4 per 1000 patient days in the surgical intensive care unit. Among AE, 3 were serious adverse events, 19 were near misses, and 200 were incidents. Almost of 80% of incidents were reported by non-medical staff. Only the serious adverse events and the near misses led to corrective action. The easily accessible by all staff CAERS has enabled serious adverse events reporting and near misses mainly related to a lack of equipment or organizational problems. Systemic analysis of the AE was followed by corrective measures. Nevertheless, medical and non-medical staff is still reluctant to systematically use this system to report serious adverse events related to medical malpractice.