L’évaluation de la qualité du codage de la dépendance est primordiale compte tenu des enjeux financiers. Le score AVQ est la première variable explicative du coût des séjours en SSR. Il est donc important de produire des éléments de preuve lors de futurs contrôles. De plus, la dépendance est un indicateur de lourdeur de prise en charge des patients et sa traçabilité dans le dossier de soins est un indicateur de la qualité des soins. L’objectif de cette étude est d’évaluer la qualité du codage de la dépendance et son impact sur le groupage.

Un référentiel d’analyse à partir du dossier de soins partiellement informatisé a été construit. Il prend en compte l’ensemble des besoins fondamentaux répertoriés dans le recueil des données, des soins planifiés et des transmissions ciblées. À partir de ce référentiel, une correspondance entre le dossier de soins et la cotation de la dépendance a été établie. Ce référentiel d’analyse a été ensuite utilisé pour coter en insu rétrospectivement la dépendance sur l’ensemble des patients présents un jour donné en SSR à l’hôpital Charles-Foix. La discordance entre la cotation IDE initiale et la cotation obtenue à partir du référentiel crée a été mesurée, et son impact potentiel sur le groupage évaluée.

Une discordance modérée entre les 2 cotations a été mesurée, l’impact sur le groupage étant moindre. Elle s’explique principalement par des besoins fondamentaux non recueillis, des soins d’habillage et de locomotion non planifiés et des troubles de comportement et de communication non tracés.

Nous nous fondons sur le fait que le dossier du patient est un document médicolégal : tout soin non noté est un soin considéré comme non fait. La référence en termes de cotation nous apparaît en conséquence être la cotation issue du référentiel. Il y a cependant un écart entre les besoins réels du patient, les soins réalisés et enfin la traçabilité dans le dossier de soins.