Le réseau TC-AVC 59-62 a reçu la mission d’améliorer le suivi des personnes en situation de handicap dans les suites d’un accident vasculaire cérébral (PSH/AVC). Un état des lieux préalable est apparu nécessaire.

Les médecins de 26 services de soins de suite et réadaptation ont répondu à un questionnaire sur la prise en charge et le suivi des PSH/AVC, 22 services pour adultes et 4 services pédiatriques.

Dix-huit équipes utilisaient des échelles validées type MIF ou Barthel. Plusieurs professions étaient peu représentées (psychiatres, psychologues, assistants sociaux). Pour préparer la sortie, 25 proposaient des visites à domicile, 9 des permissions le week-end. Seules 2 prenaient systématiquement contact avec le médecin traitant, et 12 si besoin. Tous envoyaient un courrier la semaine de la sortie. Concernant le suivi, 19 organisaient au moins une consultation. Les personnes demandaient une aide médicale mais davantage sociale, psychocomportementale et d’autonomisation. Treize effectuaient un suivi pendant 1 an, et 5 pendant plusieurs années. La plupart accepteraient de consulter des PSH/AVC qui n’auraient pas été hospitalisées en centre mais 13 n’étaient jamais sollicitées. Les médecins estimaient nécessaire des recrutements de médecins, assistants sociaux, neuropsychologues et ergothérapeutes pour un suivi médico-psycho-social global. Ils jugeaient nécessaire une valorisation financière des actes associés au suivi.

Dans la région Nord Pas-de-Calais, l’évaluation et la prise en charge des troubles spécifiques des PSH/AVC en centre de rééducation, la préparation de sortie et le suivi étaient insuffisants et inégaux. Cependant, les équipes étaient motivées pour améliorer le suivi, en fonction de l’adaptation des moyens financiers.

The North of France TC-AVC Network has been commissioned to improve the follow-up of persons disabled after a stroke event. An evaluation of the actual situation of this follow-up needed to be done.

Physicians from 26 rehabilitation units answered a questionnaire about the care and follow-up of patients, 22 adults units and 4 children units.

Eighteen teams used validated scales such as the FIM or Barthel index. Many professions were poorly represented (PMR, psychiatrists, psychologists, social workers). To prepare discharge, 25 organized home assessment, 9 weekend temporary discharge. Only 2 systematically organized a contact with the family practitioner and 12 other only when necessary. All sent a documented letter within one week after discharge. As for the follow-up, 19 centers organized at least one consultation. Persons ask help for medical difficulties and more frequently for social, psychological and autonomy problems. Thirteen organized a follow-up for one year, and 5 for several years. Most centers agreed to consult patients who did not go through the center. But 13 were never solicited. Physicians estimated necessary recruitment of physicians, social workers, neuropsychologists and occupational therapists to provide a global medico-psycho-social support. They judged that financial valorization of the follow-up activity was mandatory.

In the Nord Pas-de-Calais region, the assessment and care of specific disorders of stroke patients in rehabilitation centers, the discharge preparation and the follow-up were insufficient and unequal. However, teams were motivated to improve the follow-up as a function of financial support.