Les étiologies des lésions granulomateuses sont multiples et, au terme d’une longue démarche diagnostique, certains cas restent parfois sans diagnostic. Les granulomatoses digestives sont rares et peu connues. Il arrive de découvrir de façon fortuite des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires (GEGC) sur des biopsies ou sur des pièces opératoires. Des cas de GEGC, localisés à l’estomac ou à l’appendice, sans cause retrouvée ont été décrits. L’objectif de l’étude est de déterminer la fréquence des granulomatoses du tube digestif restées sans diagnostic et de discuter de la conduite à tenir dans cette situation.

Une étude rétrospective, unicentrique, a été menée à partir des compte rendus du laboratoire d’anatomopathologie, archivés entre 1994 et août 2013. Ont été inclus l’ensemble des cas de granulomes localisés de l’œsophage à l’anus, retrouvés sur des biopsies réalisées au cours d’endoscopies digestives ou sur des pièces opératoires.

Quatre cent soixante-huit patients ont été inclus, le sex-ratio était égal à 1, l’âge moyen était de 48ans. Un patient a été exclu en l’absence de dossier clinique. Cent quatre-vingt-quatre cas étaient retrouvés sur des biopsies (39,3 %), 281 cas sur des pièces opératoires (60 %) et 3 cas à la fois sur des biopsies et sur des pièces opératoires (0,7 %). Un seul segment du tube digestif était atteint chez 386 patients (82,5 %), 82 patients (17,5 %) avaient plusieurs localisations. On dénombrait un total de 528 localisations granulomateuses, avec 11 cas de granulomes de l’œsophage (2,1 %), 68 cas de granulomes gastriques (12,9 %), 74 cas de granulomes de l’intestin grêle (14 %) et 375 cas de granulomes coliques (71 %). On retrouvait 231 cas de granulomes résorptifs (49,4 %) et 237 cas GEGC (50,6 %). Parmi les 237 cas de GEGC, on dénombrait 168 cas de maladie de Crohn (70,9 %), 9 cas de tuberculose (3,8 %), 7 cas de GEGC d’origine infectieuse hors tuberculose (2,9 %), 5 cas de pathologie maligne (2,1 %), 10 cas de sarcoïdose (4,2 %) et 38 cas sans diagnostic (16 %). Les 38 cas sans diagnostic ont été classés comme suit : 2 cas de granulomatose inclassée correspondant à des cas de granulomatose digestive symptomatique et chronique pour lesquels aucun diagnostic n’a pu être posé après plusieurs années de suivi ; 26 cas d’incidentalome endoscopique correspondant aux cas de GEGC retrouvés de façon fortuite sur des biopsies, les patients étaient asymptomatiques ou les symptômes digestifs s’amendaient spontanément ; et 10 cas d’incidentalome chirurgical correspondant à des cas de GEGC retrouvés de façon fortuite sur des pièces opératoires. Parmi les 26 cas d’incidentalome endoscopique, 18 étaient localisés à l’estomac, 2 à l’intestin grêle et 6 au colon ; des biopsies de contrôle ont été réalisées chez 8 patients, on constatait l’absence de granulome à l’examen histologique dans 7 cas ; l’évolution était favorable spontanément pour 9 patients, non renseignée pour 16 patients, on notait 1 décès non lié à la pathologie granulomateuse. Parmi les 10 cas d’incidentalome chirurgical, 9 étaient localisés au colon et 1 au niveau de l’appendice ; il s’agissait de cas d’appendicite, de volvulus ou de diverticulite ; aucune information sur l’évolution n’était disponible pour ces patients.

Notre étude a permis de mettre en évidence des cas d’incidentalome endoscopique et chirurgical. Cette situation est méconnue et la conduite à tenir n’est pas codifiée. Il semblerait que la présence de GEGC de découverte fortuite n’est pas toujours pathologique, puisque, dans notre série, l’évolution était spontanément favorable pour plusieurs cas d’incidentalome endoscopique. Cependant un contrôle endoscopique et une surveillance prolongée sont nécessaires devant le risque de passage à une forme chronique. Les granulomatoses digestives inclassées sont rares mais leur fréquence est sans doute mal estimée car les frontières avec la sarcoïdose ne sont pas bien définies.

Les principales causes de granulomatoses digestives, en dehors des granulomes de type résorptif, sont la maladie de Crohn, les pathologies infectieuses avec en particulier la tuberculose, les pathologies malignes et la sarcoïdose. Il existe des cas pour lesquels aucun diagnostic n’a pu être posé : il peut s’agir soit d’incidentalome endoscopique ou chirurgical soit de granulomatose digestive inclassée. Il serait intéressant de distinguer ces différentes formes de granulomatose afin d’adapter au mieux la prise en charge.