La granulomatose avec polyangéite (GPA) est une vascularite nécrosante des vaisseaux de petit calibre. L’atteinte hypothalamo-hypophysaire (HH) est rare avec une prévalence estimée à 1,3 % (8/637) dans la série de la Mayo Clinic [1Kapoor E. J Clin Endocrinol Metab 2014 ;

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’objectif de ce travail est de préciser les caractéristiques cliniques des manifestations hypothalamo-hypophysaire de la GPA et leurs réponses aux traitements.

Appel à observations auprès des membres du Collège des internistes du Centre-Est. Une revue de la littérature a été réalisée à partir de la base de données Pubmed.

Six patients ont été identifiés entre 1993 et 2014, répondant aux critères de classification de l’ACR 1990 [2Leavitt R. Arthritis Rheum 1990 ;  33 (8) : 1101-1107

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’âge moyen au diagnostic de GPA et de l’atteinte HH est respectivement de 49,6ans et de 51,5ans ; le sex-ratio est de 1. L’atteinte hypothalamo-hypophysaire est survenue dans un contexte de GPA connue chez 5 patients, avec un délai moyen de 47,8 mois (6 mois–10ans) après le diagnostic de la vascularite. Cinq patients présentaient au moment du diagnostic de l’atteinte HH des signes d’activité de la GPA : au niveau ORL (n=4) et du système nerveux central (n=2). Les atteintes endocriniennes les plus fréquentes sont : le diabète insipide (n=4), l’insuffisance gonadotrope (n=4), thyréotrope (n=4), suivies de l’insuffisance somatotrope (n=2) et de l’hyperprolactinémie (n=2). L’axe corticotrope n’était pas évaluable, les patients étant déjà sous corticoïdes. L’IRM montrait le plus souvent une hypertrophie de l’hypophyse et de la tige pituitaire associée à une disparition de l’hypersignal de la post hypophyse (n=4). Deux patients avaient une IRM normale. Une biopsie hypophysaire a été réalisée chez un patient montrant une hypophysite non spécifique. Le traitement d’induction pour l’atteinte HH a comporté : du cyclophosphamide (n=2), du rituximab (n=2), des immunoglobulines intraveineuses associées à du méthotrexate (n=1) et des corticoïdes à visée non substitutive (n=6). Ces traitements ont abouti à une rémission complète de la maladie systémique chez 4 patients. En revanche, chez tous les patients, les déficits hormonaux persistaient nécessitant le maintien du traitement substitutif. L’IRM de contrôle, réalisée chez 2 patients, s’était normalisée dans un cas. Quarante-cinq patients ont été identifiés à partir de la revue de littérature. Il s’agit de 14 hommes et 31 femmes d’âge moyen de 39,3ans au diagnostic de l’atteinte HH. L’atteinte endocrinienne est inaugurale dans 45 % des cas ou survient dans un contexte de GPA connue avec un délai médian de 3,2ans (3 mois–15ans) après le diagnostic. L’atteinte la plus fréquente est le diabète insipide (80 %), suivi de l’hypogonadisme (52 %) et l’insuffisance thyréotrope (44 %). Soixante-quinze pour cent des patients présentaient des signes d’activité de la GPA au moment du diagnostic de l’atteinte HH notamment au niveau ORL (38,8 %) et du système nerveux central (11 %). L’IRM montre le plus souvent une masse hypophysaire (54,5 %), une hypertrophie de l’hypophyse (20,4 %) ou de la tige pituitaire (29,5 %) et une disparition de l’hypersignal de la post hypophyse (27,2 %). Trente-six patients ont été traités par cyclophosphamide et 7 par rituximab, ce qui a permis d’obtenir une rémission complète de la GPA dans 61 % des cas. Cependant, il persistait un déficit hormonal dans 55 % des cas malgré une régression ou une disparition des lésions à l’IRM dans 69 % des cas.

La localisation hypothalamo-hypophysaire est rare et survient en général plusieurs mois ou années après le diagnostic de la GPA ; elle s’accompagne d’une proportion importante d’atteinte du système nerveux central. L’IRM est souvent anormale montrant une masse ou une hypertrophie de l’hypophyse et de la tige pituitaire. Alors que la maladie répond bien au traitement immunosuppresseur, l’atteinte endocrinienne est, comme au cours de la sarcoïdose [3Langrand C. QJM 2012 ;  105 (10) : 981-995 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références], souvent définitive malgré la normalisation de l’IRM.