L’intolérance aux protéines dibasiques (IPD) (OMIM #222700) est une maladie héréditaire du métabolisme de transmission autosomique récessive, causée par des anomalies de la sous-unité y+LAT-1 du transporteur trans-membranaire des acides aminés dibasiques (gène SLC7A7) : arginine (Arg), ornithine (Orn) et lysine (Lys), à l’origine d’un trouble du cycle de l’urée secondaire mais aussi d’une véritable maladie systémique associant autres pneumopathie interstitielle, néphropathie, activation macrophagique et auto-immunité. Elle évolue avec l’âge et peut être démasquée à l’âge adulte, à ce titre elle mérite la connaissance des internistes. Nous présentons la cohorte des patients pris en charge dans le service de 1977 à ce jour.

Étude rétrospective descriptive des patients enfants et adultes atteints d’IPD selon les critères diagnostiques usuels : diminution des concentrations en Arg, Orn et Lys sur les chromatographies des acides aminés plasmatiques et urinaires. Prise en compte des caractéristiques cliniques et paracliniques tous les 5ans à partir du diagnostic.

Nous avons identifié 15 patients (11 hommes et 4 femmes), 9 d’entres eux étaient consanguins. L’âge moyen au diagnostic était de 4,4ans (anténatal–16,2ans). La durée moyenne (moy.) de suivie était de 11,0ans (2,4 mois–36,25ans). Les caractéristiques cliniques au diagnostic étaient par ordre décroissant une hépato-splénomégalie (10/15), un retard de croissance (9/15), une cytopénie (6/15), une encéphalopathie sur hyperammoniémie (4/15). Par la suite, 2 filles et 3 garçons sont décédés, en moy. À 3,8ans (6 mois–10,12ans), tous d’une détresse respiratoire aigue. Une atteinte pulmonaire interstitielle était notée chez 9/15 patients en moy. À 3,8ans (anténatal–14,8ans), à type de protéinose alvéolaire. Elle était significativement associée au décès (p : 0,04) et semble d’autant plus sévère que de diagnostic précoce. Le décès survenait alors sur des complications infectieuses. L’atteinte semble par la suite se stabiliser. Le scanner thoracique montre des réticulations septales et interlobulaires (7/9), du verre dépoli (6/9), des kystes sous pleuraux (6/15), du rayon de miel (4/15) et des bronchiectasies (3/15). Les lavages broncho-alvéolaires sont lactescents mais peuvent s’avérer faussement normaux (2/9), le diagnostic est rattrapé par le biopsie pulmonaire avec des lésions de fibrose (trois-quarts), du granulome centré sur des cristaux de cholestérol (4/4), un infiltrat inflammatoire aspécifique (2/4). Une atteinte rénale est constante avec une tubulopathie chez 15/15. Une pathologie glomérulaire polymorphe peut s’y associer et semble de survenue plus tardive : microalbuminurie chez 5/15 à 11,3ans en moy., protéinurie supérieure à 300mg/j chez 4/15 à 15,7ans en moy., supérieure à 1g/j chez 3/15 à 27,4ans en moy. Une insuffisance rénale était notée chez 5/15 patients de 19,7ans d’âge moy. dont un au stade pré-terminal. Un syndrome néphrotique a été observé chez 2 patients dans le cadre d’une glomérulonéphrite lupique et d’une amylose en cours de typage. Des dépôts amyloïdes étaient également retrouvés sur une biopsie hépatique d’une autre patiente. Les autres atteintes observées étaient un syndrome d’activation macrophagique (2/15), des pathologies auto-immunes (2/15) à type de lupus rénal et vitiligo, une malabsorption (9/13) avec retard de croissance statural constant avec taille moyenne inférieure à -2,5DS, ostéoporose (12/15) dont 3 fracturaires. Une hypertriglycéridémie supérieure à 3,0mM était notée chez 8/11 dont 2 compliquées de pancréatite aiguë. Un homme a présenté un infarctus du myocarde à 34ans. Un autre une paralysie sinusale nécessitant la pose de pace-maker à 22ans. Des épisodes aigus d’encéphalopathie hyperammoniémiques ont été observés chez 4/15 mais 8/15 semblent avoir un retard intellectuel modéré. La moyenne (et écarts-types : s) des taux plasmatiques de Lys, d’Arg et d’Orn étaient respectivement de 132,1μM (s : 163,2), 28,8μM (s : 23,7) et 23,2μM (s : 18,4). On observe un sur-risque non significatif de décès pour des valeurs plus élevées en lysinémie au diagnostic (avec une valeur seuil de Lys>70μM, p=0,07).

L’IPD est une maladie systémique méconnue. Des découvertes à l’âge adulte sont décrites. Si la protéinose alvéolaire grève le pronostic pédiatrique, les atteintes rénales et cardiaques semblent au premier plan chez l’adulte. La prise en charge actuelle repose sur 2 axes : la prévention de l’hyperammoniémie et la prise en charge des complications. Les pathologies auto-immunes secondaires répondent aux traitements conventionnels.