Le lupus érythémateux systémique (LES) et les vascularites à ANCA (AAV) sont deux maladies auto-immunes qui diffèrent par leur profil d’auto-anticorps (anti-nucléaires [ANA] ou [ANCA]), et causent des atteintes rénales distinctes (glomérulonéphrite [GN] à dépôts de complexes immuns ou GN extracapillaire [GNEC] pauci-immune). Le syndrome de chevauchement LES/AAV est définit par l’existence d’une maladie systémique répondant à la fois aux critères de classification du LES et des AAV. Nous rapportons ici le cas de 8 patients ayant présenté un syndrome de chevauchement LES/AAV avec atteinte rénale, et analysons la prévalence et l’impact de la présence d’auto-anticorps de chevauchement dans 2 cohortes indépendantes de patients ayant une néphropathie lupique ou une GNEC pauci-immune.

Il s’agit d’une étude descriptive, rétrospective et multicentrique. Nous avons recueilli l’ensemble des cas français de syndrome de chevauchement LES/AAV avec atteinte rénale, signalés après un appel à observations médié par la SNFMI, la Société de néphrologie, le Club des rhumatismes inflammatoires, le Groupe français d’étude des vascularites, Groupe coopératif sur le lupus rénal, et l’Amicale des jeunes internistes. Chaque patient présentait les critères diagnostiques de LES et d’AAV, et avait une GN documentée par biopsie. Les caractéristiques cliniques, biologiques et histologiques de ces patients ont été comparées à celles des cas rapportés dans la littérature. Nous avons ensuite comparé les caractéristiques histologiques des biopsies rénales de patients avec GN lupique selon la présence d’ANCA, et de patients avec GNEC pauci-immune selon la présence d’ANA dans les cohortes de 2 CHU.

Huit patientes, d’un âge médian de 42ans (22–74), remplissaient les critères diagnostiques des 2 pathologies. Le diagnostic de LES précédait (3/8), suivait (3/8), ou était concomitant de celui des AAV (2/8). Le délai médian entre les 2 pathologies était de 8 (2–18) ans. Toutes les patientes avaient des ANA, et 7/8 des p-ANCA anti-MPO. Une patiente avait reçu un traitement par anti-TNF ayant pu favoriser la survenue du syndrome de chevauchement. Au moment du diagnostic du syndrome de chevauchement, l’atteinte rénale était une GN rapidement progressive (GNRP) pour 6/8 patientes, associée à une hémorragie intra-alvéolaire dans 3 cas. La biopsie rénale révélait une GNEC dans 5/8 cas, dont 2 avec des dépôts mésangiaux de complexes immuns, et une GN lupique dans 3/8 cas (2 classes IV-G avec croissants et 1 classe II). Après traitement immunosuppresseur, et avec un délai de suivi médian de 2ans, 1 patiente était décédée de cancer, et 3 patientes présentaient une IRC séquellaire (1 IRC terminale et 2 IRC modérées). La sévérité du tableau clinique et la présence sélective d’anti-MPO étaient en accord avec les cas de la littérature. Nous avons par ailleurs analysé 110 biopsies rénales, réalisées chez 101 patients, dont 44 (40 %) GN lupiques et 66 (60 %) GNEC pauci-immunes. Les ANCA étaient positifs chez 24 % des patients avec GN lupique, et les AAN chez 55 % des patients avec GNEC. Nous n’avons pas mis en évidence de différence anatomopathologique significative selon la présence ou non d’anticorps de chevauchement dans ces 2 types de GN.

Contrairement au LES, les AAV ont rarement été associées à d’autres maladies auto-immunes [1Quemeneur T., Mouthon L., Cacoub P., Meyer O., Michon-Pasturel U., Vanhille P., et al. Systemic vasculitis during the course of systemic sclerosis: report of 12 cases and review of the literature Medicine (Baltimore) 2013 ;  92 (1) : 1-9 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La sévérité de ce syndrome de chevauchement le rapprochait d’une AAV de type polyangéite microscopique, avec une atteinte rénale sévère parfois associée à une hémorragie alvéolaire et à la présence d’anti-MPO. Le syndrome de chevauchement LES/AAV, bien que rare, pourrait s’expliquer par des mécanismes immunopathologiques communs au LES et aux AAV, en particulier par l’activation des neutrophiles et l’implication de la NETose [2Villanueva E., Yalavarthi S., Berthier C.C., Hodgin J.B., Khandpur R., Lin A.M., et al. Netting neutrophils induce endothelial damage, infiltrate tissues, and expose immunostimulatory molecules in systemic lupus erythematosus J Immunol 2011 ;  187 (1) : 538-552 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 3Kessenbrock K., Krumbholz M., Schonermarck U., Back W., Gross W.L., Werb Z., et al. Netting neutrophils in autoimmune small-vessel vasculitis Nat Med 2009 ;  15 (6) : 623-625 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La présence d’anticorps chevauchant n’était pas associée à des caractéristiques histologiques particulières dans nos cohortes.

L’association d’un LES et d’une AAV avec atteinte rénale est rare, mais ne semble pas fortuite. La présentation clinique du syndrome de chevauchement LES/AAV est sévère, avec un double profil immunologique ANA et anti-MPO. Malgré l’existence de lésions mixtes sur les biopsies rénales de nos patients, nous n’avons pas démontré de réel impact des auto-anticorps de chevauchement dans une cohorte de GN lupiques ou de GNEC.