Les anticoagulants oraux directs (AOD) représentent une avancée thérapeutique significative, notamment comme alternative au traitement anti-vitamine K (AVK) dans la prévention des embolies cérébrales et systémiques liées à la fibrillation atriale non valvulaire (FANV). Les AOD inhibent de façon directe et spécifique les facteurs de la coagulation activés : soit la thrombine activée en ce qui concerne le dabigatran etexilate (anti IIa), soit le facteur X activé en ce qui concerne le rivaroxaban, l’apixaban et l’edoxaban (anti Xa). Les AOD ne nécessitent pas de surveillance biologique de leur effet anticoagulant. Ils sont rapidement absorbés, présentent une demi-vie de l’ordre de douze heures et voient leur pharmacocinétique principalement affectée par la fonction rénale. Les essais thérapeutiques randomisés ont montré que les AOD étaient non inférieurs (dabigatran faible dose, rivaroxaban, edoxaban) ou supérieurs (dabigatran forte dose, apixaban) à la warfarine (AVK) en termes de réduction du risque d’AVC ou d’embolies systémiques chez des patients présentant une FANV. La méta-analyse des essais cliniques randomisés de phase III (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE et ENGAGE AF-TIMI 48) a montré une réduction importante du risque d’hémorragie intracrânienne avec les AOD comparés aux AVK chez les patients porteurs de FANV, tandis que le risque d’hémorragie majeure apparaît légèrement inférieur. Le profil de sécurité des AOD apparaît favorable, en dépit d’une augmentation du risque d’hémorragie gastro-intestinale. Il n’existe pas d’antidote spécifique des AOD actuellement disponible mais plusieurs sont en phase de développement.

Direct oral factor IIa inhibitor (dabigatran) and direct oral factor Xa inhibitors (rivaroxaban, apixaban and edoxaban) have emerged as an alternative for vitamin K antagonists to prevent stroke or systemic embolism in patients with non valvular atrial fibrillation. In randomized studies (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE and ENGAGE AF-TIMI 48 trials), these agents were at least as efficacious as warfarin and were associated with lower rates of intracranial bleeding. These drugs can be given in fixed doses without need for routine laboratory monitoring, have shorter plasma half-life and fewer drug-drug and food-drug interactions than vitamin K antagonists. Their safety profile is favorable with fewer side effects than warfarin. The single exception is an increased rate of gastro-intestinal bleeding as compared to warfarin. No specific antidotes for dabigatran, rivaroxaban, apixaban and edoxaban are currently available. Research is ongoing to develop specific reversal strategies in urgent clinical situations.