La tuberculose est un problème de santé publique mondial. L’atteinte cutanée est rare (1 %) et de diagnostic difficile en raison de son polymorphisme, des diagnostics différentiels souvent évoqués en premier et de la difficulté d’objectiver l’agent pathogène. Nous rapportons 2 cas de tuberculose révélée par des ulcérations.

Un homme de 67ans, caucasien et charentais, était hospitalisé pour des ulcères nécrotiques de la jambe droite d’extension rapide en quelques semaines dans un contexte d’altération de l’état général avec perte de 15kg en 4mois. Il avait été exploré pour une arthrite du genou droit évoluant depuis un an et avait été opéré d’un thymome de type A et d’un nodule du poumon droit pour lequel le diagnostic de sarcoïdose avait été retenu. Outre le vaste ulcère qui évoquait un pyoderma gangrenosum, le genou en flessum hyperalgique, l’examen était normal. La biopsie cutanée montrait des granulomes épithélioïdes sans nécrose caséeuse, des éosinophiles, une vasculite granulomateuse des gros vaisseaus sans nécrose fibrinoïde. Le syndrome inflammatoire était marqué (CRP=280) et les lymphocytes à 300/mm³. L’enzyme de conversion était légèrement élevée. Alors que ce tableau orientait vers une sarcoïdose, le bilan de granulomatose révélait un test quantiféron positif. Le TEP scanner montrait de multiples fixations y compris myocardique, osseuse T3 et prostatique. Les cultures étaient positives sur les tubages gastriques, l’aspiration bronchique et la biopsie synoviale. Elles étaient négatives mais avec une histologie granulomateuse pour la peau, la prostate et le nodule pulmonaire intial.

Un patient de 88ans, non immunodéprimé, maghrébin était hospitalisé pour 3 ulcérations hyperalgiques végétantes aux contours violacés du pli inguinal droit, évoluant depuis un mois, dans un contexte d’altération de l’état général fébrile. La biopsie montrait des granulomes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse et la coloration de Ziehl Neelsen révélait 3 BAAR/champ. Des adénopathies profondes étaient présentes au scanner thoraco-abdominal. Pour ces 2 patients un quadrithérapie antituberculeuse a permis une amélioration rapide des symptômes.

Le diagnostic de tuberculose doit être gardé à l’esprit devant toute manifestation granulomateuse cutanée. Les formes ulcérées constituent une présentation rare de tuberculose. La 1^re observation est exceptionnelle par sa survenue hors zone d’endémie, avec une présentation cutanéo-articulaire isolée révélant une tuberculose disséminée, dont une atteinte myocardique potentiellement létale. La deuxième, bien que trompeuse est plus classique par l’atteinte péri-orificielle végétante, associée à une atteinte ganglionnaire chez un patient maghrébin. L’analyse histologique peut ne montrer que des granulomes sans nécrose caséeuse comme dans notre 1^er cas ou être plus évocatrice comme chez le 2^e avec nécrose et coloration positive.