Les pneumonies acquises sous ventilation assistée (PAV) représentent une complication fréquente et sérieuse de la ventilation assistée (VA). Si leur rôle causal dans la surmortalité des patients soumis à une VA reste discuté [ <sup>[1Fagon J. Y., Chastre J., Hance A., Montravers P., Novara A., Gibert C. : Nosocomial pneumonia in ventilated patients : a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am. J. Med., 1993, 94, 281-8.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[2Fagon J. Y., Chastre J., Vuagnat A., Trouillet J. L., Novara A., Gibert C. : Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units. JAMA, 1996, 275, 866-9.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[3Papazian L., Bregeon F., Thirion X., Denis J. P., Saux P., Perrin G., Dumon J. F., Auffray J. P., Gouin F. : Ventilator-associated pneumonia and mortality. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1995, 151, A669.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[4Kollef M. H., Fraser V. J., Shapiro S. D. : The occurence of late onset ventilator-associated pneumonia is not associated with excess mortality in patients requiring prolonged mechanical ventilation. Chest., 1995, 108, 145S.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[5Kollef M. H., Silver P., Murphy D. M., Trovillion E. : The effect of late onset ventilator-associated pneumonia in determining patient mortality. Chest., 1995, 108, 1655-62.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[6Sutherland K. R., Steinberg K. P., Maunder R. J., Milberg J. A., Allen D. L., Hudson L. D. : Pulmonary infection during the acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1995, 152, 550-6.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>], leur coût thérapeutique (antibiothérapie et allongement de la durée de séjour en réanimation) est considérable. Contrairement à ce qui se passe chez le patient en ventilation spontanée, l'apparition d'une fièvre et de nouvelles opacités radiologiques chez un patient sous VA reconnaît de nombreuses étiologies non infectieuses qui coexistent fréquemment avec une pneumopathie bactérienne [ <sup>[7Meduri G. U., Mauldin G. L., Wunderink R. G., Leeper K. L., Jones C. B., Tolley E., Mayhall G. : Causes of fever and pulmonary densities in patients with clinical manifestations of ventilator-associated pneumonia. Chest., 1994, 106, 221-35.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[8Rouby J. J., Martin de Lassale E., Poete P., Nicolas M. E., Bodin L., Jarlier V., Le Charpentier Y., Grosset J., Viars P. : Nosocomial bronchopneumonia in the critically ill. Histologic and bacteriologic aspects. Am. Rev. Respir. Dis., 1992, 146, 1059-66.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[9Marquette C. H., Copin M. C., Wallet F., Nevière R., Saulnier F., Mathieu D., Durocher A., Ramon P., Tonnel A. B. : Diagnostic tests for pneumonia in ventilated patients : prospective evaluation of diagnostic accuracy using histology as a diagnostic gold standard. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1995, 151, 1878-88.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>]. L'association de signes cliniques (fièvre, sécrétions trachéales purulentes), biologiques (leucocytose, leucopénie, hypoxémie) et radiologiques (opacités alvéolaires récentes et persistantes) permet d'évoquer le diagnostic positif de pneumopathie bactérienne mais ne permet pas le diagnostic bactériologique. Dans le but d'éviter l'instauration de traitements injustifiés (chez des patients ne souffrant pas de pneumopathie bactérienne) ou mal ciblés (antibiothérapie à l'aveugle à large spectre), potentiellement générateurs de surcoûts thérapeutiques et épidémiologiques (émergence de résistances) un certain nombre de techniques endoscopiques (TE) ont été proposées pour améliorer le diagnostic des PAV. Ces techniques sophistiquées et attrayantes se sont cependant révélées fort décevantes à l'usage. En effet, elles ne permettent de poser ni le diagnostic positif, ni le diagnostic bactériologique avec une sécurité suffisante. Plus grave encore, malgré leur coût et leur lourdeur le recours aux TE ne réduit pas la mortalité liée aux PAV.

Nosocomial pneumonia in ventilated patients is a frequent and serious complication of ventilatory assistance. The causal role of these lung infections in the overmortality observed in ventilated patients remains a question of debate, but the therapeutic cost (antibiotics and longer stay in intensive care) is considerable. Unlike the spontaneously ventilating patient, fever and new radiologic opacities in ventilated patients can be caused by many non-infectious conditions often concomitant with bacterial pneumonia. The association of clinical signs (fever, purulent tracheal secretions) and laboratory (leukocytosis, leukopenia, hypoxia) or radiographic (recent persistent alveoloar opacities) findings are suggestive of bacterial pneumonia but do not provide bacteriological proof. In order to avoid unjustified treatments (in patients without bacterial pneumonia) or poorly adapted treatments (broad spectrum empiric antibiotics) that can generate high costs in terms of therapy and epidemiology (emergence of resistance), a certain number of fibroscopic techniques have been proposed to improve the diagnosis of nosocomial pneumonia in ventilated patients. These sophisticated and attractive techniques have however provided rather disappointing results and do not allow sufficiently sure positive diagnosis nor bacteriological proof. Moreover, despite their cost and the difficulty of implementing fibroscopic techniques, no reduction in the mortality of nosocomial pneumonia in ventilated patients has been achieved.