En cas de suspicion d'infection pulmonaire nosocomiale chez un malade hospitalisé en réanimation, une stratégie « clinique » basée uniquement sur les données de l'examen et les résultats des cultures qualitatives des sécrétions trachéales a trois inconvénients potentiels : Premièrement, de nombreux malades reçoivent des antibiothérapies abusives, non justifiées par la présence d'une simple colonisation des voies aériennes supérieures. Non seulement ces antibiothérapies coûtent chères, mais elles sont responsables d'effets secondaires, favorisent l'émergence de bactéries multi-résistantes et, en plus, compliquent considérablement la recherche et le traitement de la véritable cause de la fièvre et des nouvelles images pulmonaires. Deuxièmement, cette stratégie expose à des erreurs diagnostiques par défaut dés lors que tous les malades suspects ne sont pas traités. Finalement, même si le diagnostic de pneumonie est exact, le traitement antibiotique choisi sur des données qui sont forcément imprécises peut être inapproprié ou non optimal dans un nombre important de cas. Il sera en particulier souvent impossible d'effectuer une désescalade thérapeutique à J3 quand les résultats des cultures trachéales sont disponibles, puisqu'il faudra couvrir tous les germes présents dans les voies aériennes supérieures, alors que probablement seuls certains d'entre eux sont vraiment en cause dans l'infection parenchymateuse pulmonaire. Notre attitude personnelle est donc de privilégier une stratégie basée sur la réalisation systématique d'une fibroscopie bronchique avant toute modification de l'antibiothérapie dés qu'il existe le moindre signe faisant suspecter une pneumonie nosocomiale. La fibroscopie permet en effet la réalisation de prélèvements non ou peu contaminés des sécrétions pulmonaires distales dans la zone la plus suspecte à l'aide d'une brosse téléscopique protégée dite de « Wimberley » et/ou d'un lavage broncho-alvéolaire. Même s'il existe beaucoup de confusion dans la littérature consacrée à l'évaluation du brossage protégé et du LBA du fait des problèmes méthodologiques que comportent de telles études, tous les travaux confirment que ces techniques permettent d'identifier les germes présents dans le poumon au moment où celui-ci est échantillonné. Il sera donc possible d'utiliser les résultats des cultures pour stopper toute antibiothérapie inutile chez les malades ayant des prélèvements négatifs et à l'inverse, en cas de prélèvements positifs, pour revenir au traitement possédant le spectre le plus étroit dés que l'antibiogramme des germes responsables sera connu. Les arguments les plus forts en faveur de cette stratégie invasive découlent de l'étude multicentrique française portant sur 413 malades suspects cliniquement d'avoir développé une pneumonie nosocomiale sous ventilation artificielle. Les résultats mettent en effet en évidence une diminution de la mortalité dans le groupe fibroscopie associée à une réduction importante de la consommation d'antibiotiques.

In case of suspected nosocomial lung infection in an intensive care patient, a strictly "clinical" strategy based on the physical exam and qualitative culture of tracheal secretions has three potential drawbacks: i) Numerous patients are given unnecessary antibiotic regimens unwarranted on the sole basis of colonization of the upper airways. In addition to the high cost of such regimens, these antibiotics also have important adverse effects favoring the emergence of multiresistant strains, and in addition, considerably complicating the search for the real cause and the treatment of the fever and the new lung images. ii) This strategy exposes the patient to diagnostic errors by omission if all patients with suspected infection are not treated. iii) Finally, even if the diagnosis of pneumonia is exact, the antibiotic prescribed on the basis of necessarily imprecise information can be most inappropriate or non-optimal in many cases. It is particularly difficult or often impossible to taper off the regimen on day 3 when tracheal cultures become available since the prescription would have to cover all the germs present in the upper airways even though only certain strains are undoubtedly causing the infection in the lung parenchyma.

We prefer another strategy based on systematic bronchial fibroscopy before changing the antibiotic regimen in patients presenting signs suggestive of nosocomial pneumonia. The fibroscope allows us to obtain minimally-contaminated or non-contaminated specimens of the distal lung secretions in the suspected zone using the "Wimberley" brush for a protected sample and/or bronchoalveolar lavage. Although data in the literature on the usefulness of protected brushings and bronchoalveolar lavage specimens is rather confusing due to methodological differences, all the published work confirms that these techniques do allow identification of the germs present in the lung at the time of the sampling. Thus, on the basis of the culture results, it would be possible to discontinue any unnecessary antibiotic in patients with negative samples and inversely to use the narrowest possible treatment spectrum for those with positive samples, adapting the regimen to the susceptibility pattern or identified strains. The strongest arguments favoring this invasive strategy come from a multicentric French study on 413 patients with clinically suspected nosocomial pneumonia under artificial ventilation. The results demonstrated lower mortality in the fibroscopy group associated with a major reduction in the consumption of antibiotics.