Le diabète de type 1 se caractérise une perte progressive de la sécrétion d’insuline chez des sujets prédisposés. Malgré des années d’efforts, les résultats des essais cliniques d’immuno-intervention restent décevants. Plusieurs découvertes ont été obtenues récemment grâce à l’analyse autopsique de pancréas de diabétiques. La vitesse de destruction des cellules béta est lente avec une importante variabilité individuelle en fonction de l’âge de survenue et du BMI. Il existe de nombreux îlots avec de l’insuline longtemps après le diagnostic clinique, chez des patients C-peptide négatifs. Ce phénomène est certainement sous-évalué. Il existe donc des anomalies fonctionnelles des cellules bêta en plus d’une réduction de la masse de cellules résiduelles. L’insulite existe mais reste minime, parfois limitée à quelques cellules, lymphocytes T CD8+ et macrophages. La partie exocrine autour de l’îlot présente aussi une inflammation. Les îlots enflammés contenant encore de l’insuline, surexpriment les molécules HLA de classe 1. L’atteinte évolue de façon lobulaire, coexistant avec des ilôts normaux sans insulite. Il s’agit peut-être du recrutement successif de cellules bêta à partir d’un pool de cellules en réserve, soumises successivement à un stress métabolique et immunologique. L’analyse des pancréas de diabétiques de type 1 apporte donc des données capitales. Il faut tenir compte de l’hétérogénéité des patients, envisager des thérapeutiques personnalisées grâce à de nouveaux biomarqueurs, cibler les cellules bêta non fonctionnelles, comprendre le rôle du pancréas exocrine. Ces données soulignent aussi l’intérêt d’approches thérapeutiques combinées ciblant à la fois le système immunitaire et les cellules bêta.