Sur le plan pulmonaire, l’anesthésie générale provoque un collapsus alvéolaire à l’origine d’une baisse de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF), appelé volume pulmonaire de fin d’expiration chez le patient intubé. En chirurgie viscérale, la laparoscopie participe à la diminution de ce volume par compression mécanique du diaphragme due au pneumopéritoine (PP) [1 Acta Anaesthesiol Scand 2009 ;  53 : 210-217

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, on connaît peu les effets comparés du pneumopéritoine intrapéritonéal (PPI) et du pneumopéritoine extrapéritonéal (PPE) sur la mécanique ventilatoire. L’objectif de notre étude était d’évaluer les effets du PPI comparés au PPE sur la fonction ventilatoire.

Après accord du comité d’éthique, 35 patients programmés pour une chirurgie laparoscopique étaient inclus. Le protocole d’anesthésie était standardisé. La ventilation était réalisée par un ventilateur Engström (General Electric) avec les paramètres suivant : vt à 8mL/kg, fréquence respiratoire adaptée à l’EtCO2. Le volume pulmonaire de fin d’expiration était mesuré par deux techniques : une technique de lavage de l’azote (ventilateur Engström), et une technique de mesure de l’impédancemétrie pulmonaire de fin d’expiration (EELI) à l’aide du tomographe Pulmovista 500 (Dräger). Les mesures étaient réalisées avant le PP, puis pendant le PP avec une pression expiratoire positive (PEP) à 0, 5 et 10cmH₂0.

Après obtention d’un consentement éclairé, 9 patients étaient inclus dans le groupe laparoscopie extrapéritonéale (groupe LEP), et 26 dans le groupe laparoscopie intrapéritonéale (groupe LIP). Le PP diminuait significativement la CRF mesurée par technique de lavage de l’azote de 2115 à 1779mL dans le groupe LEP et de 1710 à 1275mL dans le groupe LIP. L’application d’une PEP à 5 cmH₂O augmentait significativement la CRF dans les 2 groupes. Une PEP à 10cmH20 ramenait la CRF à la valeur de départ dans les deux groupes (Fig. 1A). L’EELI était significativement augmentée après le PP de 2,92 unités dans le groupe LIP et de 0,47 unités dans le groupe LEP. Dans le groupe LIP, cette augmentation de l’EELI prédominait dans les quadrants gravité-indépendants, alors que la compliance thoracopulmonaire était diminuée significativement après la PP dans ce même groupe.

Notre étude montre que la CRF mesurée par technique de lavage de l’azote est diminuée après application d’un PP, que ce soit lors de laparoscopie intra- ou extrapéritonéale. Cette baisse de la CRF est atténuée par la PEP ; un niveau de 10cmH₂0 permet de retrouver la CRF de base. Pourtant, nous avons observé une augmentation significative de l’EELI dans les quadrants gravité-indépendants après le PP intrapéritonéal (Fig. 1B), qui traduit une augmentation de la quantité de gaz dans la zone de poumon monitorée par le tomographe (entre le 4^ème et le 6^ème espace intercostal), constatée malgré une diminution de la CRF et de la compliance thoracopulmonaire. Ce résultat pourrait suggérer que lors de l’application du PP, il existe une distribution préférentielle du volume courant dans les zones gravité-indépendantes, qui pourrait générer une surdistention de ces mêmes zones.