La fréquence élevée d’erreurs médicamenteuses (EM) potentiellement graves et surtout évitables justifie une démarche de sécurisation de l’administration médicamenteuse pour permettre l’administration du Bon médicament à la Bonne dose par la Bonne voie au Bon moment au Bon patient. L’objectif de l’étude est d’évaluer le rôle de la RMM dans cette démarche.

Bilan de la méthode suivante d’évaluation des pratiques : mise en place d’une politique de service permettant la déclaration des EM (pas de sanction, formation à l’analyse systémique, préparation soigneuse de la réunion et éventuelle revue bibliographique) puis présentation des dossiers en RMM. L’analyse de ces EM (à l’origine d’un événement indésirable EI ou porteur de risque EPR) est collective (participation du personnel médical et non médical), rétrospective et systémique ; elle identifie et met en œuvre des actions correctives pour améliorer l’administration médicamenteuse avec pour référentiels les recommandations de la SFAR « Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie » [1 « Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie » recommandations de la SFAR  :  (2006). www.sfar.org/

Cliquez ici pour aller à la section Références] et le guide de la Haute Autorité de Santé avec sa « boîte à outils »[2Haute Autorité de santé « Outils de sécurisation et d’autoévaluation de l’administration des médicaments »  :  (2011). www.has-sante.fr/

Cliquez ici pour aller à la section Références].

D’octobre 2006 à décembre 2013 : 42 réunions, 250 EI et EPR déclarés, 100 analysés collectivement en réunion dont 19 EM. Répartition de ces EM : 2 erreurs de molécule (ex : atracurium vs midazolam), 3 erreurs de voie (ex : injection intra-artérielle), 11 erreurs de dose. Facteurs favorisants (FF) trouvés : liés aux acteurs 6 % (fatigue), à l’équipe 16 % (problèmes de communication), aux tâches 36 % (procédures inexistantes, méconnues, pas appliquées, pratiques inappropriées), à l’environnement 29 % (conditionnements similaires, médicament ou dispositif manquant, panne ou défaut de conception de l’équipement), à l’organisation 10 % (interruption des tâches, effectif). Quatre-vingt-quatre pour centde ces FF sont des facteurs humains. L’identification de ces FF a permis la mise en œuvre de mesures correctives directement au niveau du service (rédaction de procédures, modifications de pratiques, réorganisation du travail, enseignement) ou au niveau de l’hôpital (achat et maintenance de matériel et médicament, formation continue, adaptation des effectifs, participation du responsable de la sécurité médicamenteuse, déclaration ANSM).

Malgré le ressenti culpabilisant et dévalorisant de soi pour les acteurs des EM, une stratégie de service inspirant confiance rend possible leur déclaration spontanée. La méthode de conduite de la RMM doit ensuite permettre de faire face à l’erreur et être à l’origine de mesures utiles et efficaces avec un retour d’expérience positif. Dans ces conditions les RMM sont bien un outil de gestion du risque médicamenteux.