Y a-t-il une valeur ajoutée de l’échographie de la veine cave inférieure pour le traitement des patients critiques en ventilation spontanée ? - 30/08/14
Résumé |
Introduction |
L’étude échographique de la veine cave inférieure (EVCI) semble prédire la réponse au remplissage à partir de la valeur du diamètre en expiration (De) et en inspiration (Di) et de l’index de collapsibilité IC (De-Di)/De) mais avec un faible niveau de preuve. En pratique clinique l’EVCI a-t-elle un impact sur la décision de remplissage ou de déplétion chez le patient critique en ventilation spontanée ?
Matériel et méthodes |
Etude prospective observationnelle incluant des patients en choc, détresse respiratoire (DR) ou insuffisance rénale (IR), en dehors des femmes enceintes, à l’admission en réanimation. Une échelle visuelle analogique graduée de +10 (besoin de remplissage) à –10 (déplétion) a été utilisée par le praticien après l’examen clinique (EVAc) puis juste après l’EVCI (EVAe) en tenant compte des recommandations, et à distance (EVAf) par deux experts indépendants en aveugle. Les données sont présentées en médianes [1er–3e quartile]. La valeur ajoutée de l’EVCI a été évaluée par le NRI (continuous net reclassification improvement) qui mesure la capacité de l’EVCI a mieux classer les patients que la clinique seule pour le remplissage (EVAf>1) ou la déplétion (EVAf<–1) par rapport à la référence EVAf.
Résultats |
60 patients inclus : 33 chocs, 19 DR et 8 IR. D’un point de vue physiopathologique, 17 étaient vasoplégiques septiques, 16 cardiaques congestifs, 13 hypovolémiques, 8 DR pure, et 6 mixtes. Les De et Di (cm) étaient plus petits pour les patients hypovolémiques (1 [0,8–1,8] ; 0,8 [0,3–1]) et plus grands pour les patients cardiaques (2,3 [2,1–2,7] ; 1,8 [1,5–2,3]) avec un IC (%) respectif de 43 [18–62] et 14 [11–33]. Les DR et les septiques avaient des diamètres élevés (De>1,7 et Di>1) mais les premiers un IC plus grand que les seconds (42 [33–48] vs 23 [11–26]). L’EVCI apporte une aide à la décision pour la déplétion (p<0,01) mais pas pour le remplissage (p=0,76). En sous groupe l’EVCI aide au remplissage pour les DR seulement (p=0,04) et n’aide en rien pour les septiques. Les décisions thérapeutiques n’étaient jamais délétères et mieux corrélées aux EVAf et aux EVAe qu’aux EVAc.
Discussion |
L’EVCI est indissociable de l’examen clinique. Les mesures sont modifiées par les efforts respiratoires et sans doute par la vasoplégie du sepsis. Cette étude suggère donc que l’EVCI est surtout une aide à la décision pour dépléter et pourrait être utile pour décider du remplissage pour les patients en DR.
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Vol 33 - N° S2
P. A339-A340 - septembre 2014 Retour au numéro
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