Depuis l’arrêt de la commercialisation de la hyaluronidase en France, les doses des anesthésiques locaux en anesthésie locorégionale de l’œil ont augmenté afin d’obtenir les mêmes effets. La clonidine, adjuvant bien connu mais utilisé hors AMM dans l’ALR neuraxiale ou périnerveuse, n’a pas été étudiée en association simple à la ropivacaïne dans l’ALR de l’œil. L’hypothèse de l’étude CRAPO (Clonidine et Ropivacaine dans l’Anesthésie Péribulbaire de l’Oeil) est de réduire la dose de ropivacaïne, et donc le volume total, par son association à la clonidine pour la réalisation d’une anesthésie péribulbaire dans la chirurgie du segment postérieur de l’œil.

Cette étude a reçu les autorisations nécessaires (CPP Est 1, ANSM, assurance) et a été réalisée au CHU de Dijon d’août à octobre 2013. Soixante patients majeurs ayant donné leur consentement éclairé, ASA 1 à 3, programmés pour une chirurgie du segment postérieur de l’œil sous ALR ont été randomisés en 2 groupes par un logiciel (Tenalea^®), l’un recevant un mélange de ropivacaïne 10mg/mL et de clonidine 1μg/kg, l’autre de la ropivacaïne et du NaCl 0,9 % pour l’injection péribulbaire selon la technique de Bloomberg modifiée. La dose totale de ropivacaïne nécessaire à l’obtention de l’akinésie de l’œil, les paramètres du bloc, les effets systémiques, la survenue d’effets indésirables, la qualité du site opératoire et la satisfaction du patient ont été recueillis.

Les 2 populations étaient comparables. L’ajout de la clonidine à la solution d’anesthésique local a permis de réduire significativement la dose de ropivacaïne de 55mg (p=0,0001), d’obtenir un bloc anesthésique plus rapide (–8min, p=0,0012), plus constant et plus long (+121min, p=0,0001). Elle a entraîné une stabilisation de la tension artérielle systolique, en limitant les accès hypertensifs artériels (p=0,0075) et oculaire (p=0,0001), sans évènements indésirables (bradycardie, hypotension…). La qualité du site opératoire n’a pas été altérée, les patients du groupe clonidine se sont tous sentis détendus (100 % vs 0 %, p=0,0001) et 63 % ont même dormi pendant l’intervention (vs 0 %, p=0,0001). Il n’a pas été retrouvé de corrélation avec la longueur axiale de l’œil.

Le nombre de patients, les caractéristiques des populations, le délai d’installation et la durée du bloc sous clonidine sont comparables aux études déjà réalisées [1 Anesth Analg 2001 ;  93 : 1593-1597

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2 Anesth Analg 1999 ;  89 : 739-742

Cliquez ici pour aller à la section Références] mais qui utilisaient encore la hyaluronidase. Il est connu que la clonidine est un inhibiteur des récepteurs α2 adrénergiques du neurone afférent et le mécanisme possible de ces effets serait un blocage des voies afférentes de la douleur (fibres Aδ et C) en potentialisant l’effet même de l’anesthésique local. La stabilisation de la pression intraoculaire est attribuée à un effet indirect de la clonidine car elle a réduit le volume injecté de ropivacaine. Conformément à l’étude de McCartney [3 Reg Anesth Pain Med 2007 ;  32 : 330-338

Cliquez ici pour aller à la section Références], à des doses inférieures à 150μg de clonidine, nous n’avons pas retrouvé d’évènement indésirable. En conclusion, la clonidine permet d’obtenir des effets similaires à la hyaluronidase sans entraîner de risque supplémentaire et avec un meilleur confort du patient.