L’état de mal épileptique réfractaire (EMER) est défini comme un état de mal épileptique ne cédant pas à l’association benzodiazépine et phénytoïne ou benzodiazépine et phénobarbital administrés à posologie adaptée. Malgré la morbidité et la mortalité élevées [1Legriel CCM 2010 ;  38 : 2295-2303 [inter-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références], la prise en charge et le pronostic posent des défis jusqu’ici irrésolus. L’objectif de notre étude est d’identifier les aspects épidémiologiques, cliniques, diagnostiques et pronostiques de l’EMER et d’évaluer les stratégies thérapeutiques.

Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée sur une période de 6 ans (2006–2013). Etaient inclus tous les patientes admis dans une unité de réanimation pour EMER. Les patients ayant un EMER consécutif à une encéphalopathie anoxique étaient exclus. Les facteurs de risque de mortalité étaient évalués par régression logistique multiple.

Notre étude a porté sur 56 patients. Le sexe masculin était majoritaire (69,6 %). L’âge moyen était de 37,4ans avec des extrêmes allant de 10 à 83ans. On retrouve un antécédent d’épilepsie chez 39,2 % des patients. Le type des crises était généralisée dans 73,3 %, partiel complexe dans 21,4 % et partielle simple dans 7,3 %.La durée moyenne des crises convulsives était de 9heurs. À l’admission 59 % des patients ont un score de Glasgow<8. Le STESS (Status Epilepticus Severity Score) était>3 chez 30,3 % des patients. Les causes de l’EMER sont multiples. Dans 39,2 % des cas, il s’agissait d’un sous dosage de médicaments anti-épileptiques. Environs 35,7 % des EMER étaient liés à une lésion cérébrale aiguë et un trouble métabolique a été isolé dans 10,7 %. Le traitement antiépileptique de 1ère intention a été le clonazépam dans 35,7 % des cas et le diazépam dans 64,3 %. Seulement 14,2 % des patients ont bénéficié en 2ème ligne de l’association d’une benzodiazépine avec du phénytoïne et 85,8 % ont reçu l’association benzodiazépine-phénobarbital. Une anesthésie générale a été nécessaire dans 94,6 %. L’hypnotique utilisé était le midazolam dans tous les cas. La durée moyenne de sédation était de 7,3jours. Le nombre moyen de jours de ventilation mécanique a été de 13,7. La durée moyenne de séjour était de 17,8jours. 69,6 % des patients ont présenté une complication infectieuse au cours de leurs séjour en réanimation.La mortalité est de 41 %. Le score de Glasgow Outcome Scale (GOS) à 3mois était à 4,2. Une récidive de l’EME a été notée chez 2patients. La persistance de crises chez les patients non connus épileptiques a été objectivé dans 36,3 %. Les facteurs de mauvais pronostic étaient la présence de lésion cérébrale aiguë, la durée de crises convulsives et un score de Glasgow<8 (Tableau 1).

La morbi-mortalité des EMER est lourde avec un mauvais pronostic dans plus de 40 % des cas de cette série. Une grande majorité des décès est en relation avec des complications de la réanimation. Une bonne approche du diagnostic étiologique, un monitorage continu de l’électroencéphalogramme, avec une standardisation de la prise en charge permettra d’améliorer le pronostic.