L’électroconvulsivothérapie (ECT) pour le traitement des dépressions majeures, consiste à générer sous anesthésie générale (propofol ou étomidate et succinylcholine) une cure de 4 à 20 crises convulsives généralisées tonico-cloniques, à raison de 2 à 3 séances par semaine. La recommandation d’une durée de crise électrique (EEG)≥25 s communément admise, ne repose en fait sur aucune donnée factuelle. Le but de cette étude observationnelle monocentrique rétrospective a été de préciser les facteurs d’échec d’une cure d’ECT et en particulier, l’influence de l’étomidate et de la durée de la crise électrique.

Après avis favorable du Comité d’Éthique (GNEDS) et déclaration CNIL, l’analyse a porté sur les 315 cures d’ECT (première cure 73,2 %), réalisées sur 254 patients consécutifs dans un hôpital universitaire de 2002 à 2012. Le choix de l’hypnotique a été laissé à l’anesthésiste. L’échec d’une cure a été défini par la persistance de symptômes dépressifs avec une diminution du score MADRS de moins de 50 % par rapport au score MADRS pré-ECT. Toutes les données susceptibles d’influencer l’issue de l’ECT (sexe, âge, traitements associés, comorbidités, nombre et fréquence des séances, nature et dose des hypnotiques et curare, durée des crises convulsives cliniques et électriques, seuil de stimulation minimal, maximal, médian) ont fait l’objet d’une analyse univariée, puis multivariée par la régression logistique. Données exprimées en % ou médiane (25–75 %).

Le taux d’échec était de 37,1 % pour des cures de 10 (8–13) séances et une charge électrique médiane de 192 (120–318) millicoulombs. Chaque cure comportait 1 (0–3) crises<25 s. Le choix de l’hypnotique (étomidate pour 23,8 % des ECT, dose 0,08 à 1mg/kg), la proportion de séances ou le nombre absolu de séances avec une durée de crises électrique<25 s, une durée minimale de crise électrique inférieure à 25 s n’influençaient pas la réponse au traitement, contrairement à la proportion de crises électriques de durée courte. Les seuils proportion et de la durée ont été déterminées par courbe ROC. Les facteurs indépendants de risque d’échec identifiés par l’analyse multivariée étaient une proportion≥20 % de crises électriques<35 s [OR 3,33 (1,908–5,811), p<0,0001] et la survenue de moins de 2 crises électriques>60s [OR 2,461 (1,482–4,089), p=0,0005]. Le caractère discriminant du modèle a été évalué à l’aide d’une courbe ROC (AUC 0,668, sensibilité 57 %, spécificité 70,4 % pour un seuil de 54,4 %, avec valeur prédictive positive 53,9 %, négative 73 %, rapport de vraisemblance positif 1,93 et négatif 0,609) et d’un test de Hosmer Lemeschow (0,996, coefficient de Pearson 0,99).

Les conditions de l’étude (administration variable d’étomidate ou de propofol à un même patient au fil de la cure) ne permettent pas d’objectiver un effet de l’étomidate, que seul un essai randomisé pourrait explorer. En revanche, la durée de chaque crise électrique influence le risque d’échec, mais avec un seuil plus élevé que celui habituellement retenu. L’étape ultérieure est l’analyse des facteurs de risque de récidive.