Le décret n^o 2010-1408 du 12 novembre 2010 officialise la lutte contre les évènements indésirables (EI) dans les établissements de santé. La mise en place de comités de retour d’expérience (CREX) au sein des hôpitaux est donc encouragée. Il s’agit de comités adaptés à partir des systèmes de sécurité de l’aviation civile [1 Rev Epidemiol Sante Publique 2013 ;  61 (2) : 155-161

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Leur mission est de promouvoir la culture de la sécurité des soins en prenant en charge les signalements des (EI), en organisant leur analyse, et en proposant des actions améliorant la sécurité des soins. Leur fonctionnement repose donc sur la déclaration des EI par les personnels soignants. Nous nous proposons de décrire les EI déclarés dans un service d’anesthésie par une méthode informatique et les implications pour le fonctionnement d’un CREX au sein d’un tel service.

Étude rétrospective des EI survenus de novembre 2009 à décembre 2013 au sein du service d’anesthésie de l’HIA Sainte Anne, à Toulon. La déclaration des EI était faite sur un fichier informatique par le personnel soignant. Les caractéristiques du patient concerné, l’heure, le lieu de survenue, la nature et les conséquences de l’EI étaient renseignés. Un CREX était mis en place dans ce service au cours de l’année 2013. Une première action de ce CREX eut lieu en décembre 2013 après analyse des EI déclarés.

Sur la période de l’étude, 268 EI ont été déclarés pour 19 600 actes réalisés au bloc opératoire (1,1 %). L’âge moyen des patients était de 60ans (± 19), le score ASA médian de 2 [2,3]. Les EI déclarés survenaient le plus souvent dans la tranche horaire 8h–14h (57,4 %), et en salle d’intervention (70 % des cas). Les EI déclarés étaient liés à un défaut d’organisation dans 30 % des cas, à une intubation difficile non prévue dans 10 % des cas, à une défaillance du matériel dans 9 % des cas. On observait 12 cas de réaction allergique. Il était déclaré 6 EI en rapport avec une erreur d’administration médicamenteuse, dont 4 au cours de l’année 2013. Les EI déclarés étaient des EI graves (décès ou transfert en réanimation) dans 7,8 % des cas, et des évènements porteurs de risque (EPR) dans 92,2 % des cas. Lors de la mise en place du CREX dans le service d’anesthésie en 2013, les 2 premiers plans d’action entrepris l’ont été sur la prévention de l’intubation difficile et des erreurs d’injection (Fig. 1).

La mise en place des CREX s’inscrit dans une politique de sécurité des soins. Le recueil informatisé des EI peut être une aide pour les CREX. En effet, un registre informatisé permet une visualisation rapide d’un type d’EI redondant, permettant d’orienter les actions du CREX comme cela a été le cas dans notre service. Notre étude montre que les EI les plus fréquents sont liés à des défauts d’organisation. Il faut cependant souligner que ce type de registre n’est pertinent que si les personnels soignants adhèrent à la culture de sécurité des soins, et à la déclaration des EI. L’implication des personnels étant hétérogène, il existe un biais de représentativité [2 Ann Fr Anesth Reanim 2009 ;  28 (10) : 838-843

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’amélioration de la déclaration passe par la formation des personnels à la culture de la sécurité et la mise en place d’une charte d’incitation à la déclaration.