La pérennisation des syndromes douloureux chroniques et l’hyperalgésie induite par les opioïdes relèvent largement de mécanismes activant les récepteurs NMDA [1 CNS Neurosci Ther 2013 ;  19 : 370-380

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans notre centre de traitement de la douleur chronique, les douleurs réfractaires aux traitement conventionnels ont été prises en charges depuis plusieurs années par l’administration ambulatoire de kétamine per os (PO) [2 Pain Med 2013 ;  14 : 1505-1517

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce travail décrit son efficacité, ses échecs et ses effets secondaires dans une cohorte de patients.

Il s’agit d’une étude rétrospective des malades traités depuis 5ans (2007–2012), souffrant depuis plusieurs années d’une douleur chronique insupportable, devenue réfractaire aux traitements usuels et aux morphiniques. L’efficacité et la tolérance de la kétamine étaient tout d’abord testées en perfusion i.v. lors d’une hospitalisation de 4 à 10jours. La dose quotidienne initiale était d’un mg.kg⁻¹ (10mg sur une heure, le reste sur 23h). Cette dose était augmentée tous les 1–3jours par paliers de 0,5mg.kg⁻¹ i.v. pour atteindre une dose quotidienne efficace de 1,5 à 3mg.kg⁻¹. La douleur était évaluée tous les jours sur une échelle numérique (EN de 1 à 10) et les effets secondaires étaient enregistrés. Le dose efficace était ensuite administrée per os en 3 ou 4 prises, en ambulatoire, au moyen d’une solution à 5mg/mL délivrée par la pharmacie de l’hôpital et le patient était revu au bout de la première semaine. Le traitement PO était ensuite reconduit pour 28jours, avec une assistance téléphonique permanente. En cas d’efficacité, le traitement était reconduit pendant 3 mois à dose efficace, puis un sevrage très progressif (15–20mg/jour) était entrepris, sinon, le protocole était stoppé. Plus récemment, les patients ont été évalués par des perfusions de 0,5mg.kg⁻¹ sur 4heures en hôpital de jour, ou le traitement oral était débuté directement à la maison après une première prise en consultation.

Parmi les 55 traitements entrepris (51 patients, douleur neuropathique 60 %), la dose efficace moyenne était de 2mg.kg⁻¹ (145±63mg). Le kétamine était efficace chez 44 % des patients (diminution de l’EN=67±17 %), avec un effet prolongé de 2 à 6 mois après l’arrêt de la kétamine dans 80 % des cas. Elle était partiellement efficace chez 20 % des malades (diminution de l’EN=30±11 %), et permettait une diminution globale de 63±32 % des doses d’opioïdes nécessaires. Elle était en revanche totalement inefficace chez 22 % des patients. Les résultats n’étaient liés ni à l’âge, au sexe, à l’IMC, à la nature, l’intensité ou la chronicité de la douleur, ni au traitement avant l’entrée dans le protocole ou à la dose de kétamine. Cinquante et un pour cent des patients eurent des effets secondaires, qui n’ont provoqué l’arrêt du protocole que dans 8 cas. Les échecs de la kétamine étaient moins fréquents chez les patients recevant des morphiniques : 7 % vs. 36 % (p<0,02), avec moins d’effets secondaires : 33 vs. 68 % (p<0,01). Les patients soulagés par la kétamine étaient moins souvent en invalidité et reprenaient plus souvent le travail (p<0,05) (Fig. 1).

Cette étude rétrospective de 55 traitements ambulatoires oraux par la kétamine montre que la douleur était abolie ou diminuée dans deux tiers des cas, que la consommation d’opioïdes était réduite de 63 % chez les patients répondeurs, et que seuls 22 % des patients ne tiraient aucun bénéfice du protocole. Il est intéressant de noter que les patients sous morphiniques répondaient davantage à la kétamine, avec moins d’effets adverses.