La chirurgie bariatrique nécessite une curarisation profonde jusqu’à la fermeture pariétale chez des patients qu’il convient d’extuber dans des conditions optimales. Le couple rocuronium–sugammadex trouve ici une excellente indication. Quelques publications [1 Anaesthesia 2011 ;  66 : 721-725

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2 Anesthesiology 2012 ;  117 : 93-98

Cliquez ici pour aller à la section Références] se sont intéressées à l’adaptation des posologies de sugammadex chez les patients obèses morbides (IMC ≥ 40kg/m²). En fixant des délais très courts inférieurs à 3minutes pour juger du succès, les doses basées sur le poids idéal seraient insuffisantes pour réverser un bloc neuromusculaire profond mais ces délais choisis ne correspondent pas à la pratique clinique. L’objectif de cette étude était de déterminer si des doses de sugammadex basées sur le poids idéal permettaient de réverser en moins de 10minutes un bloc profond induit par du rocuronium.

Cette étude monocentrique prospective randomisée, en double aveugle a été conduite au CHU de Poitiers avec l’accord du Comité de protection des personnes et avec le consentement de patients ayant un IMC ≥ 40kg/m². La curarisation était monitorée par accélérométrie à l’adducteur du pouce (TOF-Watch^®SX). Une induction en séquence rapide était réalisée avec du rémifentanil, du propofol ou du thiopental, et du rocuronium qui était administré après calibration du TOF-Watch^®SX. L’anesthésie était entretenue par desflurane, rémifentanil et rocuronium. À la fin de l’intervention chirurgicale, alors que le bloc neuromusculaire était profond (train de quatre=0/4 et compte post-tétanique=1 à 5), les patients étaient randomisés en trois groupes pour recevoir une dose de sugammadex de 1mg/kg, 2mg/kg ou 4mg/kg de poids idéal [3 Acta Anaesthesiol Scand 1996 ;  40 : 59-74

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le critère de jugement principal était le taux de succès de décurarisation défini par un TOF ≥ 90 % en moins de 10minutes après l’administration du sugammadex. Le monitorage était poursuivi 15minutes après l’obtention d’un TOF ≥ 90 %. En cas d’échec de décurarisation ou en cas de recurarisation (TOF < 80 % sur 3 mesures consécutives après décurarisation), une 2^e dose de sugammadex, basée sur le poids réel cette fois, était administrée : 4mg/kg en cas de bloc profond ou 2mg/kg en cas de bloc modéré.

Cinquante patients ont été inclus. Dix-huit dans le groupe 1mg/kg, 17 dans le groupe 2mg/kg et 15 dans le groupe 4mg/kg. Les taux de succès à 10minutes étaient respectivement de 22 %, 77 % et 93 % (vs groupe 1, p < 0,05), sans différence significative entre les groupes 2mg/kg et 4mg/kg. La dose médiane de 4mg/kg de poids idéal correspondait à une de dose de 1,9 (1,8–2,0) mg/kg de poids réel. La variabilité interindividuelle de la vitesse de récupération du TOF était plus faible dans le groupe 4mg/kg. Un cas de récurarisation a été rapporté chez une patiente du groupe 2mg/kg. Une seconde dose de sugammadex a été administrée à 14 patients du groupe 1mg/kg, 4 patients du groupe 2mg/kg et un seul du groupe 4mg/kg (p<0,05) ; les délais médians de réversion étaient alors inférieurs à 105 secondes sans différence significative entre les groupes.

Chez les patients obèses morbides, une posologie de 4mg/kg de poids idéal de sugammadex permet la réversion d’un bloc neuromusculaire profond induit par du rocuronium dans un délai cliniquement acceptable inférieur à 10minutes. Le monitorage reste néanmoins indispensable afin de détecter toute décurarisation partielle ou recurarisation.