Le cancer du rein métastatique représente 15 à 25 % de l'ensemble des cancers du rein. La classification du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) permet de définir trois groupes pronostiques (bon, intermédiaire et mauvais) selon plusieurs critères cliniques et biologiques. La prise en charge du cancer du rein métastatique a connu une véritable révolution ces dix dernières années depuis l'avènement des nouvelles thérapies ciblées antiangiogéniques. Les molécules thérapeutiques se répartissent en deux grandes classes d'agents : les antiangiogéniques ciblant le vascular endothelial growth factor (VEGF) ou son récepteur, et les inhibiteurs de mammalian target of rapamycin (mTOR) interagissant avec mTORC1. La place longtemps prédominante et unique des cytokines n'est désormais réservée qu'à un sous-groupe spécifique de patients paucimétastatiques pulmonaires. Les indications en première et deuxième lignes ont progressivement évolué en prenant en compte l'arrivée de nouvelles molécules. Pour les patients dont le pronostic est bon ou intermédiaire, les traitements recommandés en première ligne sont : le sunitinib, le pazopanib et le bévacizumab en association avec l'interféron. En deuxième ligne, l'évérolimus et l'axitinib sont recommandés après une première ligne d'antiangiogéniques alors que le sorafénib a prouvé son efficacité en situation postcytokines. Pour les patients de mauvais pronostic, le temsirolimus est la seule molécule pour laquelle un bénéfice a été rapporté en survie globale. La place de la néphrectomie cytoréductrice en situation métastatique est désormais controversée et en cours d'évaluation dans deux essais prospectifs multicentriques : CARMENA et SURTIME. Enfin, la chirurgie des métastases peut avoir sa place pour permettre l'obtention de réponses complètes. Les séquences optimales de traitement médical et/ou chirurgical devraient probablement être précisées dans les années à venir.