L’amélioration du pronostic des syndromes coronaires aigus (SCA) est due à la prévention de la mort subite intrahospitalière grâce à la mise en place des unités de soins intensifs de cardiologie (USIC) et au développement de la revascularisation myocardique par l’angioplastie coronaire avec stent. La prévention cardiovasculaire secondaire en est le troisième pilier. La pharmacologie y tient une place importante car elle a permis de réduire le risque et les complications de la dysfonction ventriculaire gauche, mais aussi la récidive de SCA. À ce titre, les antithrombotiques ont joué un rôle fondamental dans le développement de la revascularisation myocardique et nous n’avons jamais connu pareille innovation. L’enjeu est d’utiliser le bon traitement pour le bon patient. La troponine hypersensible a changé la donne et nous traitons une population plus fragile et plus à risque où la recherche du rapport bénéfices/risques optimal des antithrombotiques a tout son sens. Mieux définir la place des nouveaux inhibiteurs du récepteur P2Y12 mais aussi celle des anticoagulants oraux directs, et en particulier des inhibiteurs directs du facteur Xa, est un défipour la recherche clinique. Ces molécules ont été développées et étudiées dans un contexte qui n’est pas toujours celui de la vie de tous les jours. Notre objectif est une mise au point didactique et pragmatique sur les changements en cours et les nouvelles recommandations afin d’utiliser ces traitements au mieux.

Improvement in the prognosis of patients with acute coronary syndromes (ACS) is primarily driven by a reduction in intrahospital sudden death observed after the introduction of coronary care units and myocardial revascularization using percutaneous coronary intervention. Secondary prevention using pharmacological agents, has also contributed to improved prognosis. Pharmacology has been a major contributor to the reduction in left ventricular dysfunction but also in the reduction of recurrent ischaemic events. In particular, antithrombotic agents are key players in the advancement of percutaneous myocardial revascularization. The challenge now is to use the right drug for the right patient at the right time. Hypersensitive troponin testing allows a more accurate identification of ACS patients and we are now treating more fragile patients in whom the net clinical benefit of antithrombotic agents is not always so clear-cut. Better defining the patients who will benefit from the new P2Y12 inhibitors or direct factor Xa inhibitors should be the priority for clinical investigations. Indeed, these powerful agents have been labelled for indications that do not always match our routine practice. Our objective is to review the evidence on the ongoing changes and the recommendations to optimize the utilization of these agents.